>Иначе нет минимума обратной связи между действиями и результатами
Его и при наличии "отвечающих" не будет. Это иллюзия, что наказание может исправить ситуацию.
На самом деле - отчет хорош тем, что без утайки и притягивания с потолка "выводов" четко расписано что и как произошло. С точки зрения технических и организационных упущений.
Вот что делать, дабы в будущем не повторялись подобные "накладки" со сверхпечальными итогами - это должен быть другой документ. Программа к действию. Но, боюсь, это не в ведении Ростехнадзора задача. А других достойных чиновников на просторах РФ я не вижу...