Председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования, ответственный секретарь Российского общества по организации здравоохранения и общественному здоровью Гузель Улумбекова
Департамент здравоохранения Москвы недавно объявил, что планирует издавать специальный журнал для врачей и пациентов с рубрикой «Разбор ошибок». Неплохая идея. Хорошо бы добавить ещё такую рубрику — «Ошибки управления». Ведь не всё в руках практикующих врачей, зачастую условия, в которых они трудятся, или помогают им, или, напротив, мешают выполнять свою работу. А за условия отвечают руководители.
Вот и проведём разбор реформ на примере московского здравоохранения.
Анализ реформ, как и положено в клиническом разборе, сопровождается описанием симптомов и вмешательств, показанием измерительных приборов, цитатами.
В завершение поставлен диагноз и даны рекомендации для лечения.
1. О создании трёхуровневой системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи.
В 2012 г. в Москве было организовано три уровня учреждений в первичном звене: обычные поликлиники, амбулаторные центры и консультативно-диагностические отделения в стационарах (приказ Департамента здравоохранения Москвы № 38 от 20.01.2012). Одни поликлиники стали филиалами других со средней численностью прикреплённого населения на участке около 150 тыс. человек. Соответственно, были перенаправлены привычные потоки пациентов из одних поликлиник в другие. Объяснение — необходимость снижения расходов на административно-управленческий аппарат, концентрация дорогостоящего диагностического оборудования в амбулаторном центре, а также возможность регулирования очерёдности внутри участка. Звучит вполне логично.
Но реорганизация вызвала определённый хаос, недовольство пациентов и потерю времени медицинских работников. Какой получили результат через 2,5 года? Сегодня в Москве среднее время ожидания приёма участкового педиатра — 4 дня, участкового терапевта — 5 дней. Эти показатели в 4 раза хуже, чем в странах Евросоюза, где большинство пациентов попадают к врачам в день обращения или, в крайнем случае, на следующий. Кстати, так было и у нас в советское время. Какой тогда толк, что в Москве обеспеченность дорогостоящим медицинским оборудованием такая же, как в Евросоюзе? Задача руководителя — определить главные проблемы и сконцентрировать усилия и ресурсы на их решении. Для Москвы это катастрофический дефицит участковых врачей — их в 3 раза меньше, чем по РФ в среднем, соответственно 0,4 и 1,2 на тысячу населения. И этот показатель не улучшается в последние годы. Это значит, что действия руководства московского здравоохранения по ликвидации этого дефицита нерезультативны. Недостаточно обеспечить повышение заработной платы, оснастить поликлиники дорогостоящим диагностическим оборудованием и сделать предложение врачам из стационаров перейти на работу в поликлиники.
Во-первых, только повышение заработной платы не компенсирует медицинским работникам тяжёлых условий труда в первичном звене, нужен дополнительный социальный пакет. Во-вторых, общий профицит врачей в стационарах даже близко не перекрывает дефицит в первичном звене. Например, для терапевтов — в 6 раз (+450 человек и -2510 человек), для педиатров — в 16 раз (+259 и -4103). Более того, врачи, сокращённые из стационаров, в основном идут в другие учреждения, а если и готовы прийти в поликлиники, то им потребуется переподготовка не менее одного года. Да и зачем идти на передовую, если пациенты всё время недовольны, СМИ относятся недоброжелательно, да ещё и начальники не хотят нести ответственность за тебя (см. далее п. 6)?
Дефицит участковых врачей имеет и другие отрицательные последствия для пациентов.
Во-первых, удлиняются сроки ожидания приёма, во-вторых, сокращается само время приёма одного пациента. В результате врачи стали выполнять только диспетчерские функции — лечить некогда! Это резко снижает эффективность первичного звена, увеличивает потоки пациентов к специалистам и в стационары.
Таким образом, результат от проведённой реорганизации в первичном звене — отрицательный.
2. О создании современной системы непрерывного повышения квалификации медицинских работников
Такой системы в Москве не создано. Вместо неё — единичные стажировки за рубежом, которые за 2 года охватили менее 1% врачей и 0,2% медицинских сестёр. Соответственно, эти стажировки системно повлиять на качество медицинской помощи не могут. Во всех развитых странах уже в течение многих лет врачи и средний медицинский персонал имеют возможность непрерывно повышать свою квалификацию (а не как в РФ — 1 раз в 5 лет). Там каждый врач за год должен накопить не менее 50 часов образовательной активности. Происходит это путём посещения конференций, семинаров и получения доступа к электронным информационно-образовательным ресурсам непосредственно на рабочих местах. Причём самое активное участие в повышении квалификации врачей принимают профессиональные общества по специальностям, а не только государственные образовательные учреждения. Всё это делает процесс обучения более качественным, актуальным и удобным для занятых врачей.
Однако в Москве в федеральном пилотном проекте по развитию непрерывного медицинского образования для врачей первичного звена участвует всего 115 человек (2% участковых врачей).
А на Всемирный конгресс, организованный Союзом педиатров, который состоялся в столице в феврале 2014 г., Департаментом здравоохранения города направлено только 5 педиатров.
При этом, по данным Открытого правительства Москвы, по важности для населения компетенция врачей стоит на первом месте, а неудовлетворённость этим показателем составляет 62% среди всех опрошенных.
3. О закупках медицинского оборудования
Средства, потраченные на закупку оборудования по программе модернизации 2011-2012 гг., составляют около 70 млрд руб. Это больше, чем по всей стране за год расходов на высокотехнологичное лечение (50 млрд руб.) и сопоставимо с затратами на льготное лекарственное обеспечение (130 млрд руб.). Причём почти половина затраченных средств — из федерального источника, то есть они могли бы быть направлены в другие регионы. Допустим, само проведение закупок было сделано по правилам и прозрачно. Однако это не заслуга, а прямая обязанность руководства департамента. Другая задача — обеспечить эффективное использование приобретённого оборудования.
Но отсутствуют данные: какой процент диагностической техники был запущен в эксплуатацию в нормативные сроки (3 месяца после покупки) и какой простаивает из-за дефицита врачей и расходных материалов. Известно другое: через 3 с лишним года от начала закупок 10% оборудования ещё не установлено. Это свидетельство неэффективного управления.
4. О сокращении коек
«Оказалось, что лечиться мы можем столько же, сколько и в Европе, и болеем мы так же, из тех же костей, из того же мяса устроены. И больницы начали снижать койко-день, и выяснилось, что 30% коек на самом деле пустуют» (вице-мэр Москвы по социальным вопросам Л. Печатников, радио «Эхо Москвы», 31.03.2014).
Да, конечно, сами пациенты у нас такие же, как в Европе, только их намного больше. Руководство московского здравоохранения обосновывает сокращение коечного фонда, опираясь на показатели стран Евросоюза. Однако такое сравнение некорректно.
Поскольку в Москве показатели заболеваемости и смертности населения намного выше, чем в этих [европейских] странах. Например, в столице стандартизованный показатель смертности от болезней системы кровообращения в 2 раза выше, чем в Германии (соответственно 400 и 200 случаев на 100 тыс. населения). Это значит, что обеспеченность койками в больницах и врачами в системе должна тоже быть больше (при прочих равных условиях). Однако в Департаменте здравоохранения Москвы уже сегодня обеспеченность койками для круглосуточного пребывания на 30% меньше, чем в Германии (6,2 и 8,2 на тысячу населения). Как следствие, число пролеченных больных на этих койках на 50% меньше. Причём сокращение коек планируется и далее — к 2020 г. в 2 раза от сегодняшнего уровня.
К чему всё это привело? Объёмы бесплатной помощи в стационарах для москвичей уже не покрывают потребности в плановой медицинской помощи, а нормативные сроки ожидания плановых операций (не более 1 месяца) будут абсолютно недостижимы.
Для этого просто недостаточно коек, даже с учётом того, что в Москве есть койки в федеральных и ведомственных стационарах. При этом койки дневного пребывания не смогут снизить потоки пациентов в круглосуточные стационары, поскольку это другой вид медпомощи.
Более того, чтобы увеличить пропускную способность коек, нельзя сокращать время пребывания пациентов в стационаре до 3 дней, ссылаясь на европейский опыт. Ведь в странах Евросоюза есть «прочие условия» в Москве хуже по сравнению с развитыми странами.
Но самое недопустимое, что сокращение коек сопровождается передачей больниц в аренду частному здравоохранению. А частные клиники не готовы взять на себя даже половину прежних объёмов бесплатной медицинской помощи. Таким образом, получается, что бесплатная помощь замещается платной. Уровень экономического развития Москвы позволяет выделять большие средства на бесплатную медпомощь. Так, валовый региональный продукт на душу населения в Москве выше, чем в странах Евросоюза, и находится на уровне США (более 50 тыс. долл. ППС (паритет покупательной способности) на душу населения в год). При этом расходы на бесплатную медицинскую помощь в столице в 2 раза ниже, чем в странах Евросоюза (соответственно 1400 и 2900 долл. ППС на душу населения в год).
5. О планируемых реформах в московском здравоохранении
Их две. Первая — «виртуальное фондодержание», вторая — привлечение частных управляющих компаний в управление поликлиниками и больницами.
Что такое «виртуальное фондодержание»? Это попытка воплотить в жизнь миф о том, что внедрение рыночных отношений в здравоохранение может обеспечить саморегулирование отрасли. Предлагается создать некий виртуальный фонд, за деньги которого врачи будут конкурировать между собой в борьбе за пациентов. При этом предполагается, что контролировать друг друга будут сами же врачи. Так, врачи поликлиник и скорой помощи под угрозой наказания рублём лишний раз не будут направлять пациентов в стационары. А врачи стационаров будут зорко следить за коллегами в поликлиниках. И если заметят неладное, то взамен затребуют часть их зарплаты. Эта новация абсолютно нежизнеспособна, потому что никакая конкуренция и наказание рублём в условиях дефицита кадров не работают.
Качество медицинской помощи таким образом повысить нельзя, поскольку врач не сможет работать больше, чем на 1,5 ставки. Кроме того, наш собственный советский и российский опыт, а также опыт развитых стран, включая США, показывает, что без жёсткого государственного регулирования здравоохранение работает неэффективно.
Привлечение частных компаний в управление поликлиниками также нереально. Во-первых, это немалые дополнительные расходы. Во-вторых, за что будут получать заработную плату главные врачи, ведь это их прямая обязанность — повышать эффективность вверенного им учреждения.
И наконец, никак не доказано, что частные управляющие компании более эффективны, то есть затраченные на них средства улучшат результаты лечения пациентов. Надо просто заняться обучением руководителей государственных лечебных учреждений.
6. Об ответственности руководителей
«У меня ЕСТЬ обязательства перед пациентами. У меня НЕТ обязательств перед врачами» (Л.Печатников, «Медицинский вестник», 11.03.2014, радио «Эхо Москвы», 31.03.2014).
Это высказывание, определённо, нонсенс в устах руководителя здравоохранения. В нём — логика лечащего врача, который видит только своего пациента. Это никак не логика руководителя отрасли, который обязан одновременно отвечать и за пациентов, и за врачей, и за всю систему в целом. Если ссылаться на нормативную базу и профессиональные стандарты, то это — 8-й или 9-й уровень квалификации, то есть высший (см. Федеральный закон № 236-ФЗ от 03.12.2012 и приказ Минтруда и социальной защиты РФ № 148н от 12.04.2013). Там указано, что руководитель отраслевого уровня несёт ответственность за все процессы и результаты в отрасли.
А возвращаясь к практикующим врачам, стоит напомнить, что существенные успехи в улучшении здоровья москвичей были достигнуты именно благодаря каждодневному и очень нелёгкому труду медицинских работников. Так, с 2002 г. по настоящее время смертность населения в столице равномерно снижается (с 13,2 до 9,7 случая на тысячу населения в год). Кстати, без ускорений в последние годы.
Такие высказывания не помогают повысить доверие пациентов к врачам, особенно когда оно почти на нуле. Во многом из-за того, что многие общественно-политические СМИ любят порассуждать на тему, как лечат наши врачи, да ещё под заголовками «Врачи-убийцы» или «Врачи-взяточники». В итоге — между пациентами и медицинскими работниками почти глухая стена. Вот, например, в Латвии запрещено публично недоброжелательно отзываться о врачах, там пациенты смотрят на них с уважением и верой, а сами врачи идут на работу с желанием и хорошим настроением. В результате — повышается качество медицинской помощи. При этом государственные расходы на душу населения в год в Латвии ниже, чем в России в среднем и тем более в Москве (соответственно 700, 900 и 1400 долл., оценённых по паритету покупательной способности — долл. ППС).
Кто должен руководить здравоохранением в регионе, в стране — врач или экономист? Леонид Печатников имеет достойную репутацию высококвалифицированного терапевта и заслуженно получил учёные звания и награды. Я была свидетелем, как он блестящие проводил клинические разборы. Но надо понимать, что руководитель здравоохранения — это другая работа.
Руководитель должен обладать компетенциями и в области технологий оказания медицинской помощи (то есть быть врачом), и в области экономики и управления системы здравоохранения в целом (то есть быть организатором здравоохранения).
Поэтому можно понять беспокойство самого Леонида Михайловича, который является идеологом реформ московского здравоохранения, высказанное в последнем интервью на «Эхо Москвы»: «Я практикующий врач, я никогда не занимался чиновничьей работой- Так случилось, что за меня всё решили- Я просыпаюсь с этой мыслью (бросить всё) каждый день».
Диагноз
По итогам почти 4 лет своей работы в здравоохранении Москвы вице-мэр диагноз поставил сам — «частники лечат эффективнее и быстрее» («Московский комсомолец», февраль, 2014). Другими словами, государственная система здравоохранения, которую он возглавляет, стала менее эффективна, чем частная. Приехали.
Рекомендации
Во-первых, в Москве необходимо остановить сокращение коек. Очевидно, что в самом ближайшем будущем огромными усилиями и средствами придётся восстанавливать государственный коечный фонд. В противном случае население не сможет получать заявленные объёмы медпомощи и в нормативные сроки. Во-вторых, вместо передачи в аренду объектов государственной собственности в частную необходимо сосредоточиться на повышении эффективности государственной системы здравоохранения.
А именно разработать и реализовать в течение 3 лет: программу увеличения численности врачей первичного звена до нормативного уровня, программу повышения объёмов бесплатного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях (минимум в 2 раза), а также программу оптимизации структуры и повышения эффективности использования коечного фонда. Внедрить в течение 2014-2015 гг. систему тотального непрерывного повышения квалификации медицинских кадров, включая руководителей лечебных учреждений.
В здравоохранении все управленческие решения касаются сотен тысяч судеб, здоровья и жизни людей. Именно поэтому важно принимать решения обоснованно, обсуждать их с экспертным сообществом и постоянно отслеживать обратную связь — это позволяет управлять результатами. И, конечно, любые разборы, в том числе «полётов управления», тоже полезны.