Россия-СССР; Образы будущего; Идеология; Война и мир;
Крах российской медицины. Прошу вне лимита.
ЗАГНИВАНИЕ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНЫ
С. Миронин
Закон Шмидта: Если достаточно долго портить машину, она сломается.
Соломиной не подопрешь хоромину.
О, как я хочу в ту Империю Зла,
Что много хорошего мне принесла…
(А. Дольский)
В этот раз взяться за перо меня заставили заявления правительства России о том, что в результате реализации национальной программы здравоохранения качество медицинского обслуживания в нынешней России будто бы стало улучшаться. Я спросил себя, Сигизмунд, а не врут ли все эти деятели в рамках предвыборной агитации и решил посмотреть на деле на качество нынешнего российского здравоохранения. Вот что получилось.
Прежде всего о самом здравоохранении. Многие считают, что именно оно определяет здоровье человеческой полуляции и поэтому обвиняют российских медиков в том, резком ухудшении здоровья, о котором я буду вести речь ниже. Сразу отмечу, что только на медиков всех собак вешать нельзя - более чем на 50% здоровье человеческой популяции зависит от образа жизни, тогда как от состояния медицины - в лучшем случае на 10% [1]. Именно так! Вклад уровня медицинского обслуживания в состояние здоровья каждого отдельного человека - всего 10%. На 20% здоровье определяется наследственностью, с которой почти ничего не сделать, еще на 20% - состоянием окружающей среды, а 50% приходится на условия и образ жизни (от качества питания и вредных привычек до стрессов) [2]. Тем не менее, хотя вклад здравоохранения в продление жизни и измеряется 10-20%, есть четкая корреляция между расходами на здравоохранение и снижением смертности [3].
В последние годы в мире наблюдается стремительный прогресс в области медицины. Усилиями клеточных и молекулярных биологов расшифрован патогенез таких наследственных заболеваний как муковисцидоз, болезнь Альцгеймера, найдены пути лечения гастритов и язв желудка, которые, как оказалось вызываются особой бактерией, Хеликобактер пилори, живущей в слизи на поверхности эпителиальных клеток и в их апикальных зонах, бактерий, которые защищены от повреждающего действия высокой кислотности желудка. За это недавно присужденая Нобелевская премия. Много достигнуто и в других областях медицины. Так, определена трехмерная структура токсинного комплекса сибирской язвы; сейчас ведутся усиленные поиски компаундов, блокирующих действие этого токсина. Вакцина против лихорадки Эбола находится на стадии клинических испытаний [4].
Если полвека назад первый инфаркт обычно оказывался и последним, а сейчас многие переживают и второй, и третий, но для этого (и тем более для того, чтобы умереть попозже и от чего-нибудь другого) надо соблюдать уже намного более строгие рекомендации врачей.
Многие формы рака сейчас неплохо лечат даже на поздних стадиях (например, метастазы рака щитовидной железы, проникшие в мозг, полностью выжигаются изнутри препаратами радиоактивного йода). Чем раньше выявлена опухоль, тем больше шансы на успех, так что главная проблема онкологии - ранняя диагностика (в скобках отмечу, что именно ее-то в нынешней России и не хватает). Перечисление можно было бы продолжить.
Здравоохранение становится отраслью, которая инвестирует в человека, становится крупнейшей сферой экономики. Объем экономической активности в здравоохранении растет в 2-3 раза выше, чем рост ВВП по развитым странам [5].
Сейчас в России идет экперимент по быстрой трансформации части российского общества в общество потребления, созданное на Западе. Движение российского общества в сторону "общества потребления" вместе с благами несет и приобретение проблем этого общества. Так, на Западе, практически все увеличение количества нарушений в состоянии здоровья, происходящее в наши дни, является результатом возросшего потребления. Ожирение и сопутствующие ему нарушения являются результатом количественного увеличения потребления определенной части продуктов питания. В частности, диабет и ожирение связаны с увеличенным потреблением сахара, шоколада и мяса, которое производится с использованием гормонов и антибиотиков. Цирроз и несчастные случаи - это следствие увеличения потребления алкоголя; рак легкого, болезни сердца, эмфизема и многочисленные другие заболевания возникают в результате увеличения потребления табака; несчастные случаи и связанные с ними смертность и увечья вызваны ростом числа автомобилей; гепатит и многочисленные нападения с нанесением увечий часто вызываются повышением употребления лекарств; нервные расстройства и душевные заболевания связаны с усилиями, потраченными, чтобы повысить доход, и с завистью к успехам других в повышении дохода, со страхом потери дохода или страхом перед перечисленными физическими последствиями повышения потребления [6]. Итак, медицина приобретает все большую роль в жизни стран Золотого миллиарда. А что же в России?
Начну я с того, что было сделано в здравоохранении при советской власти.
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В СССР
В СССР здравоохранение развивалось стремительно. Если в 1913 г. в России было 207000 коек в больницах и 23000 врачей. В 1940 году в СССР было почти 800000 больничных коек и 150000 врачей. Смертность упала с 30,2 в 1913 году до 18,3 в 1940 году [8]. В 60-х годах смертность в СССР была одной из самых низких в мире. Достигнутый к тому времени уровень 6,9 на 1000 населения (на Украине - 6,1!) до сих пор не смогли превзойти ведущие страны Европы и Америки [9].
Как пишет акад. А. Воробьев [10], отцы-основатели советской медицины в 20-е годы, "имея мало денег, занимались профилактикой в условиях очень ограниченных возможностей. А сейчас о том, что человек заболеет сахарным диабетом, по анализам можно сказать задолго до того, как у него начнется болезнь. То же самое с опухолями. Профилактическое направление в медицине очень важно и абсолютно реалистично. Туберкулез как массовую болезнь в свое время ликвидировали, потому что поняли: его надо выявлять не по бактериям, а по снимкам легких, - и всем делали рентген. Поставили другую задачу - ликвидировать ревматизм, и сегодня трудно показать врачам больного острым ревматизмом. А раньше таких было - каждый четвертый пациент в палате."
Система здравоохранения, созданная в советское время, была ориентирована на массовое применение относительно простых медицинских технологий. Однако уровень џдравоохранения стремительно повышался. Внедрялись новые методы диагностики и лечения и они были доступны всем. Строились все новые больницы и медицинские центры.
Советская медицина была бесплатной, то есть государство до выплаты зарплат собирало все необходимые средства из общественного продукта труида и уже потом делило оставшиеся деньги работникам. В Англии тоже вроде бы бесплатная медицина, но там принцип другой. там собирают налоги после дележки общественного продукта между работниками.
Советская медицина была очень экономной. В 1985 году СССР занимал 75 место среди 126 стран по доле ВВП, идущего на здравоохранение [11]. Тут, однако, следует дать пояснение. Многие адепты рынка говорят о низких затратах на здравоохранение в СССР по ср. с развитыми странами [12]. Эти затраты скорее всего стоят в том же ряду, что и затраты на оборону, которые официально в СССР были 17 млрд руб уже 30 лет подряд и не менялись, что составляло нереальные 4-5% ВНП. Структура и разбивка этих затра просто отличалась от рыночных демократий: там платящий врачу платит за ВСЕ, а в СССР все разбито - официальные затраты "на здравоохранение" есть просто затраты на зарплату врачей и содержание больниц, Демократы считают только этот мизер, а затраты на развитие фармакологической промышленности "забывают".
Советская медицина была не только экономной, но и одновременно высокоэффективной. Основой высокой эффективности работы советских врачей была круговая порука, когда за больного отвечал весь больничный коллектив в целом. Это помогало находить решения в очень сложных ситуяциях. Если были осложнения, то ругали и наказывали не только лечащего брача, но и завотделением и главного врача. Это заставляло руководство больниц принимать все меры по информационному обеспечению профессионального роста врачей.
Советская медицина имела резко выраженную профилактическую направленность. Она была вродце бы избыточной, но именно это и обеслечивало профилактику.
В СССР у медицины были проблемы, но их решали. Так, в СССР средства на медицину были ограничены уровнем развития мировой медицины и собственно народного хозяйства страны. Это, кстати, опровергает исходный тезис, что хуже не стало. Уровень развития хозяйства упал [13], от мировой медицины отстали [14] - даже при прочих равных стало бы хуже, а прочие далеко не равны. А при буржуях ограничение идёт по платёжеспособности родственников. Почувствуйте разницу.
Советская медицина была качественной. Сейчас нагло врут, что в СССР будто бы нормальное белье на койке, равно как и нормальное питание и уход были заботой самого больного и его родственников. В советское время постельное бельё - чистое при выдаче и без дыр сменялось раз в неделю. Вот характерное письмо. "Здравствуйте! ... Сам пользовался советской ведомственной медициной, она была выше всех похвал. С уважением. Сергей."
В советское время в больничных столовых каждый день были МЯСНЫЕ блюда, а для детей ещё и зефир привозили. Ради достоверности отмечу, что даже сегодня на больничной пище можно ВЫЖИТЬ, пенсионеры так и делают. Про плохое бельё в советских больницах вообще ложь чудовищная, все, кто хоть раз попадал в больницу, помнят наволочки и одеяла с надписью "Минздрав", они и сейчас в ходу, штопанные-перештопанные. Да что там, я лично 2 года назад лежал на больничном белье. И уж точно в советское время не надо было тащить с собой обогреватель.
Вот свидетельство о том, как кормили в советское время: "ребёнком приходилось лежать в детском отделении, а позже - моя мама работала в больнице "няней"-санитаркой (каши обязательно на молоке, супы на костном бульоне, мясные тефтели, котлеты, фруктовые компоты и кисели, и т.д.)".
Претензии к системе здравоохранения, они всегда есть. Только разные по количеству и по качеству. Например советская претензия к количеству мяса в больничном борще, и сегодняшняя к количеству денег, которых не хватает на нужный антибиотик, в собственном кошельке. При этом отсутствует не только мясо, но и, зачастую, борщ - только перловка осталась. Некоторые старики ещё живы, любой может у них удостовериться, что это сейчас бросают в коридоре, а тогда, при советской власти, сил и средств на всех хватало. Почувствуйте разницу.
Сейчас часто российских больных предупреждают, что средства у больницы ограничены, и они всегда ограничены - хоть при коммунистах, хоть при буржуях. Поэтому дополнительно раскошелиться предлагается родственникам. Но честно предупреждает: расходы могут оказаться напрасными. А при СССР не предупреждали, а сразу расходовали и лечили. В большинстве областных городов центра и востока России отношение персонала к больным было самое человеческое.
Советская медицина была в центре России и Сибири безвзяточной. У одного участника интернет-форума мама работала в больнице министерства путей сообщений (МПС) с 1985 года, практика оплаты услуг деньгами там не была распространена. Обычная благодарность типа коробки конфет или бутылки коньяка врачу - это было. Поясню, что больницы МПС входили в особое военное формирование МПС и работаюшие там имели сушественно больше льгот, чем другие. Поэтому местом там дорожили и не очень брали взятки. Такая же железнодорожная больница была в Иванове.
Итак, советскому государству удалось создать принципиальной новый тип исключительно высокоэффективной медицины, бесплатной и доступной для всех. Показатели советской медицины не отличались от таковых на Западе, хотя советские медики тратили существенно меньше денег.
"ДОСТИЖЕНИЯ" РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Какие же достижения имеет российская медицина за годы реформ? Оценка здоровья населения осуществляется прежде всего на основе наиболее универсального из существующих индикаторов - показателя ожидаемой продолжительности жизни, а он в России стремительно упал.
Сейчас кто только не пишет о российском кресте, ситуации, когда уровень рождаемости становится ниже уровня смертности, давая на графике характерный крест (см. [15]). Продолжительность жизни мужчин в России сегодня сократилась до 58 лет. «Средний» мужчина-«россиянин» живет на 15,4 лет меньше, чем американец и на 17 лет меньше, чем француз. У женщин в России эти показатели таковы: они живут на 7,5-14 лет меньше, чем в «цивилизованных» и «развитых» странах. По данным безжалостной статистики, дети, родившиеся в 2003 году, проживут в среднем 65 лет (женщины - 72 года, мужчины - всего 58), на четырнадцать лет меньше, чем их ровесники из самых здоровых стран Европы, от Австрии до Швеции [16]. Смертность мужчин трудоспособного возраста в России в 4 раза превышает смертность женщин [17]. На 40% возросла смертность молодёжи в возрасте 15-19 лет, детская смертность составила около 70 тысяч детей в год [18].
Как пишет Г. Апанасенко [19], "смертность в постсоветских славянских государствах оказалась настолько значительной, что её определили как наиболее важное событие, случившееся в мировом здравоохранении ХХ века (Cockerman W., 2000. Цит. по [20]). А термин «сверхсмертость славянских мужчин» пошёл гулять по страницам научных зарубежных изданий" [21].
После краха СССР резко выросло число самоубийств. На Украине количество самоубийств с 1988 по 1999 год возросло на 58%, а в России с 1990-го по 1994-й - на 60%" [22]. Россия вышла на второе место в мире (после Литвы) по числу самоубийств (60 тысяч в год), из них 2.5 тысячи - детские самоубийства [23].
Интересно, что ситуация в нынешней России резко отличается от подобных случаев во время кризисов в других странах мира. Например, по сведениям Г. Апанасенко [24], "в США за время великой экономической депрессии промышленное производство сократилось к 1932 году на 47% по сравнению с 1929 годом. Инвестиции упали в четыре раза. Тяжёлая промышленность была загружена на 15-20% от имеющихся мощностей. Численность безработных достигла трети населения. Разорились миллионы держателей акций, страну захлестнула волна банкротств. То есть ситуация очень напоминала нашу. Сходство в масштабах кризиса позволяло ожидать и сходного ухудшения демографических показателей. Ничего подобного! Большинство показателей здоровья населения, включая смертность, сохранили благоприятную динамику. Уровень самоубийств в Америке 30-х вырос всего на 5-8% по сравнению с динамикой предшествующих лет."
Начиная с 1991 года по настоящее время (2007 г.) превышение смертности над рождаемостью составляет около 1-го миллиона человек в год [25]. В 2006-м году «коэффициент рождаемости» на одну женщину в России составил 1,3, а в «малорожающей» Европе, например, Франции, он составляет 1,9 [26]. В 2006-м году в России приходится 10,4 новорожденных на тысячу жителей, ещё совсем недавно в истории страны, в 1959 году, новорожденных на тысячу было 23,64. В Азербайджане рождается 29,3 младенца на тысячу жителей, в Армении - 22.8, в Грузии - 18,7, в Казахстане - 23,4, в Киргизии - 30,1, в Узбекистане - 32,8, в Таджикистане - 43,7, в Туркменистане - 34,3 [27].
Самое страшное в том, что статистические данные свидетельствуют - вымирание населения России происходит, в основном, за счёт государствообразующего русского народа [28].
В последние месяцы 2006-го года все средства массовой информации были полны восторгами по поводу отношения Путина к своему народу: Цитирую Бояринцева и Фионову [29]: "в качестве меры повышения рождаемости в стране с января 2007-го года вводится понятие «материнского капитала». Это тот самый капитал, который будет зарыт в землю в течение многих лет, это 250 тысяч рублей, поступающие на счёт матери при рождении второго ребёнка, которыми, по мнению правительства, можно воспользоваться для покупки квартиры, дать ребёнку образование и прочее. При этом никто не замечает одну интересную деталь: этими деньгами можно воспользоваться по достижении ребёнком трёхлетнего возраста. Далеко не каждый ребёнок сможет дожить до трёх лет, так зачем же зря тратить деньги на мать? А какова будет реальная покупательная способность этих денег через три года? Сколько квадратных метров жилья можно купить в Москве на эти деньги? Ответ простой - два-три квадратных метра! Под Москвой - четыре-шесть квадратных метров жилья. Для сравнения: в Германии нет «материнского капитала», а есть живые деньги в размере 300 евро (примерно 11 тысяч рублей), которые мать будет получать на ребёнка в течение первых двух лет его жизни" [30].
По данным Бояринцева и Фионовой [31], основанных на цифрах Минздрава России число абортов в России (2006 г.) превысило 4 миллиона в год. Число беспризорных детей составляент около 4 миллиона (!!!) человек. Ежегодно регистрируется 1013 тысяч новорождённых детей, от которых отказываются матери. В детских домах и интернатах находится 260 000 детей
Продолжает расти алкоголизм и наркомания. По телевизору шутят.
Крошка-сын к отцу пришёл,
И спросила кроха:
«Водка с пивом хорошо?»
«Да, сынок, неплохо!»
По данным Росстата в России наблюдается чудовищная смертность от отравления суррогатным алкоголем, она составляет 12% от общей смертности [32].
Подготовленным Минфином законопроектом о введении минимальной цены на водку (70-85 рублей за пол-литра), дешевле водка продаваться не будет. Цитирую газету «Твой ДЕНЬ» (№ 86, 2007), которая считает, что у народа нет денег покупать дорогую водку: «Сейчас в России смертность от суррогатов просто кошмарная - 30-45 тысяч человек в год. Вместо того чтобы снизить акциз и удешевить легальную водку до…40 рублей, Минфин вообще намерен убрать с прилавков водку дешевле 70 рублей. Что останется…81 миллиону малоимущих граждан? Жидкость для размораживания замков и ей подобная дрянь. Уж если Минфин рассчитывает на барыши от вытеснения левака, то хотя бы раскошелился на 15-20 тысяч дополнительных гробов ежегодно для умерших от суррогатов».
Вместо насаждения здорового образа жизни, как это делал Сталин, правительство пытается забрать последние крохи у неимущих. [33]. Сталин с водкой не боролся - он понимал, что запрет приведет к росту изгоитовления алкогольных суррогатов (что и подтвердил опыт Перестройки). Сталин боролся за свободное время людей. Любительский спорт был развит чрезвычайно и именно любительский. Каждое предприятие и учреждение имело спортивные команды и спортсменов из своих работников. Мало-мальски крупные предприятия обязаны были иметь и содержать стадионы. Играли все и во всё.
Рост потребления наркотиков ужасает. Я уже писал об этом [34]. Только за последние десять лет (1996-2006) потребление наркотиков не медицинского характера выросло за 15 лет в 22 раза, теперь в России около 1,5 миллиона наркоманов, причём большую часть из них составляет молодёжь до тридцати лет [35].
Ухудшаются не только показатели продолжительности жизни, но и показатели физического развития. Опять цитирую хорошо информированных Бояринцева и Фионову [36]. "В России «за последние десять лет средний рост граждан уменьшился на полтора сантиметра. Россия становится одной из самых низкорослых наций в мире. А уж русские богатыри, похоже, скоро и вовсе останутся в былинах - показатели физической силы у юношей снизились на 18 процентов, у девушек - на 21".
Берем статистику по причинам смерти и смотрим [37]. В по сравнению с 1990 годом в 2003 году имеем 400 000 лишних инфарктов,
в 2,5 раза больше смертей от психических расстройств,
в 2,5 раза больше смертей от туберкулеза (не смогли конкурировать за рентгеновскую пленку, диагностические препараты, антибиотики... как кстати вспоминается монопольная флюорография)
вдвое больше убийств и на треть больше самоубийств.
Главной причиной смертей в России являются болезни системы кровообращения и первенствует артериальная гипертония. Частота возникновения артериальной гипертонии, особенно в детском, молодом и трудоспособном возрасте, резко возросла в ходе реформы. В последние годы резко снизились объемы профилактической работы по снижению распространенности артериальной гипертонии, ориентированной прежде всего на организованные коллективы, количество которых из-за экономического спада и проводимой реструктуризации промышленных предприятий значительно уменьшилось… Несвоевременная диагностика и неэффективное лечение приводят к развитию тяжелых форм артериальной гипертонии и обусловленных ею сердечно-сосудистых заболеваний" [38].
Сeйчас смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России почти в четыре раза выше, чем группе стран в Евр-А (страны с очень низкими показателями смертности), а среди молодых (30-44 года) мужчин - почти в десять раз.
Ежегодно 800000 детей в России рождаются с разными формами патологии (около 70%), смертность в России в два раза выше рождаемости, а средняя продолжительность жизни за годы «реформ» сократилась более чем на 10 лет.
В массовых количествах появились заболевания, практически искоренённые в советское время. Так, в современной России заболеваемость туберкулёзом составляет 86 новых случаев на 100 тысяч населения в год в восемь раз выше, чем в благополучных европейских странах. Это в 3 раза выше, чем в 1991-м году, и никого из правительства это не волнует! Туберкулезом болеет каждый десятый российский заключенный. От туберкулеза в России ежегодно умирает около 30 тысяч человек - немногим более двадцати человек из 100 тысяч [39]. А ведь туберкулёз всегда считался болезнью бедноты, вызванной плохим питанием. Может быть, туберкулёз является одним из рычагов уничтожения в России лишних людей?
По данным экономиста Е. Ясина [40], эффективность использования ресурсов в здравоохранении России весьма низкая: в ряду, включающем 191 страну мира, РФ принадлежат 127 (по "узкому" показателю эффективности) и 130 (по "расширенному" показателю) место.
Все эти примеры можно продолжать до бесконечности. Вывод же очевиден - показатели здоровья россиян резко снизились по сравнению с советским периодом и по сравнению с нынешними показателями Запада.
ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ
Сейчас в российской медицине износ основных фондов здравоохранения огромен. По отрасли он составляет более 60%, по зданиям - более 30% [41]. Для сохранения основных фондов здравоохранения требуются средства. Вместо того, чтобы восстанавливать наработки советской системы здравоохранения, идет сокращние коек. Так, мне сообщили, что в 2006 году областная больница во Владимире сокращена на 135 коек.
Между тем расходы на здравоохранение в России остаются мизерными. Расходы на здравоохранение в России в 2007-м году составят 2,8% ВВП (мировой уровень 5-10%) [42]. Государства с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 7% ВВП.
Общие расходы на здравоохранение в нынешней России составляют 3-3,5% от ВВП, а государственные - около 2,5% (то есть 1% идет из доходов населения), а в странах Прибалтики - общие расходы выше в 2 раза, в США достигают 14%, а по оценкам - 16% к ВВП. Если взять расходы в виде абсолютных расходов, но скорректированных по паритету покупательной способности национальных валюжт, то окажется, что в России расходы в расчете на душу населения в 40 раз ниже, чем в Америке, в 25 раз ниже, чем в Европе, в 6 раз ниже, чем в Чехии, и в 2 раза ниже, чем в Турции. Прибалтика тратит на эти цели в 1,5 раза больше, чем нынешняя Россия [43].
В 1997 г. правительством была принята программа «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки», но ни одна из ее целей не достигнута, а рост смертности с тех пор составил 20% [44].
Итак, денег на российское здравоохранение выделяется крайне мало.
КАЧЕСТВО МЕДИЦИСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ПАДАЕТ.
Приведу несколько мнений о нынешней российской медицине, которые можно найти в интернете. "У меня летом дядя упал с крыши одноэтажного дома, когда чинил антенну, упал на спину, какой-то там хитрый перелом был. Сам он москвич, а упал у нас в Истре, так вот наша скорая отказалась поднимать его на носилки, у него ведь не было страхового полиса, его поднимала моя мама, вместе с 70-летней тетей, когда привезли в больницу, мои сразу рассовали деньги нянечкам и врачам. И что Вы думаете? К моему дяде - старику - никто не подошел ни разу ночью, утку поменять, он почти кричал от боли, ему ничего не вкололи. А врачи каждый раз требовали платить по 800 р, по 1000 р. Потом его отвезли в Москву, и там за операцию и содержание в больнице тоже отдали около 20 тыс. рублей."
"Когда я сама попала этим летом в больницу, я очень боялась, что сейчас начнут требовать денег за все, велела матери принести мне конверты с деньгами, но потом ничего - обошлось, оказалось есть у нас еще отделение, где денег не требуют. Но когда заговорили об анастезии, меня отвели в сторонку, и сказали, что хороший наркоз стоит 800 руб., а то сделают обычный."
"Абсолютно всех в терапевтическом отделении гоняют сделать скенирование, да по несколько раз. Без разбору. Причём ничего пациентам не объясняя и считая их тупым стадом. Я так 1 раз сходил-через минуту после введения радиоактивной краски я отрубился и упал головой в кафельный пол, аккурат под железную тележку с каким-то барахлом. Как зубы не повыбивал-сам удивляюсь. А медсестра в это время шлялась где-то по отделению, хотя наверняка про возможные инциденты знала. И что в итоге? Думаете извинились? Чёрта с два-попытались назначить повтор этой пакости на следующий день, а после отказа пытались задурить голову. В итоге, на следующий день мне пришлось полуматом посылать куда подальше эту медсестру."
А вот еще одно мнение о нынешней медицине участника одного из форумов Интернета. "Причём, чем "цивилизованнее" больница - тем гаже в этом отношении поведение врачей. Я не далее, как прошлой весной, отлежал в хирургическом отделении своей районной больницы с возникшим "на пустом месте" заболеванием, от которого, согласно справочникам, через неделю - кирдык без простых (с точки зрения современной медицины) антибиотиков типа гентамицина. И эта больница недостаточным финансированием была доведена до нищенского состояния. Так вот, я точно знаю, чем там кормят на завтрак, обед, и ужин (чисто растительная "диета" типа каш на воде, без каких-бы то ни было животных продуктов, но обильное и, на мой неизбалованный вкус, хорошо сваренное - я ел с аппетитом (а денег на то, чтобы питаться из дома, всё равно не было): что-то типа крестьянской пищи конца позапрошлого века)."
И еще одно свидетельство стремительного улучшения качества медцицинского обслуживания в нынешней России. "Ещё два года назад (текст написан в 2006 году) моя бабушка (г. Мценск Орловской обл.) раз в месяц могла вызвать на дом участкового врача, где он мог ей выписать 5 бесплатных рецептов. Теперь врач может выписывать за 1 раз не более 3-х лекарств и, к тому же, для этого надо идти на приём в больницу(по вызову врачи более не выписывают рецептов), а моя бабушка сейчас еле передвигается."
По свидетельству одного из участников интернет-форумов, "ныне 100% шприцов и 90% лекарств идет за свой счёт, купленные в ближайшей коммерческой аптеке (хорошо, что мне не потребовались дорогостоящие и импортные лекарства)". Сегодня нормальную пищу приходится приносить из дому, равно и задабривать врачей и медсестёр для повышения уровня внимания к больному чуть выше минимума. Мою дочь оперировали в отделении детской хирургии, что находится на улице Станционной, в городе N-ске. Там белье настолько дырявое и грязного цвета, так как уже не отстирывается.
Один участник интернет-форумов по горячим следам такой "пробы на себе" хотел даже репортаж написать. Даже фотоматериалы подготовил (сфотографировал, свою палату, столовую, больничные коридоры, кое-какое доступное взгляду оборудование, жалко, не смог заснять процедурную - вот где Хичкок отдыхает). Он пишет. "Может, всё-таки напишу когда-нибудь. Сейчас "моя" больница ликвидирована и на её базе организован хоспис (символично, не правда-ли?) И этой "символики" удивительно много: роддом, где родились мои жена и сын переоборудован в "центр планирования семьи", где делают аборты; детский сад, куда ходила жена - преобразован в "центр корректирующей педагогики" (как-то так называется, не помню точно) - короче, там теперь содержатся дети с дефектами умственного развития; ну вот, а больница, где меня спасли от смерти - превращена в учреждение, где дают относительно лёгкую смерть."
Сейчас к больным относятся как к средству получения доходов. Знакомые рассказывают о вымогательствах, сговорах врачей и аптек. И евроремонт в палатах (там, где он есть) не спасает. Например, "существует практика как можно более быстрого принудительного освобождения палаты для следующего "платящего" больного (факт: в декабре после родов с неоправившимися еще роженицей и ребёнком (которого ешё месяц потом пришлось лечить) - вытурили нашу родственницу из "платной палаты" на второй день после родов)."
Итак, по сравнению с советскими временами качество медицинских услуг, предоставляемых большей части населения, в нынешней России резко упало.
НЕОДИНАКОВЫЙ УРОВЕНЬ ДЕГРАДАЦИИ МЕДИЦИНЫ
Уровень деградации медицины варьирует от региона к региону. На одного москвича пришлось за годы реформ в 22 раза больше финансовых поступлений, чем на среднего россиянина. Тем не менее интенсивность вымирания жителей столицы России оказалась в два раза больше общероссийского показателя [45]. До августовского (1998 г.) краха подушный расход в Москве на здравоохранение составлял 1360 рублей в год, а в Тверской области - 174 рубля [46]. Эти денежные потоки и помогли сохранить многие московские больницы.
Опишу свое посещение знаменитой Первой городской больницы в г. Вичуге, больницы, которая была построена знаменитым российским промышленником Коноваловым. Эта больница является памятником архитектуры, настолько она красива изнутри и снаружи и настолько функциональна сделана. Сейчас (сентябрь 2006 года) краска на здании полностью облезла. Ремонта не было наверное лет двадцать. Подвалы затоплены. Внутри помещение тоже требуют очень сереьзного ремонта. тем не менее персонал героически работает, спасая жителей Вичуги.
Как видим, качество медицинского обслуживания отличается в разных местах страны во много раз. Приведу мнение (2006 г.) жителя Самары, участника форума С.Г.Кара–Мурзы [7]. "Если в Москве можно пойти в районную поликлинику и бесплатно выдернуть зуб, то тоже самое можно сделать например и в Самаре (крупный миллионный город) и в Сызрани (небольшой такой райцентр с 500 летней историей) и в селе Виловато, хотя на самом деле на территории Самары и Самарской области бесплатных стоматологических услуг не оказывается с 1993 года, даже по полисам обязательного медицинского страхования (ОМС), максимум что можно получить бесплатно это снятие острой зубной боли (без применения местной анестезии, она уже за деньги как временная пломба, выпадающая из зуба через 12 часов, где то 3-5 долларов) которое заключается в вскрытии зубного канала и наложения мышьяка на нерв, а через три дня надо идти и пломбировать зуб (или выдирать его) за деньги, самая дешевая пломбировка стоит 25 долларов (выдрать зуб обойдется в 10-15 долларов), а нормальную пломбу можно поставить начиная с 50 долларов, и это при учете средней зарплаты в области в районе 100 -150 долларов (пересчитали наконец ее, а то два года назад мы долго возмущались что средняя зарплата у нас в районе 250 долларов)".
Но даже в Москве качество медицинского обслуживания основной массы народа существенно ниже советского уровня. Даже в Москве отмечается плохое состояние городских больниц и поликлинник. Практически повсеместное снижение качества врачебного обслуживания. Нехватка врачей по ряду специальностей. Итак, если в Москве падение уровня здравоохранения относительно невелико, то на периферии состояние его можно обозначить словом разгром.
ОТКАТЫ И ПОДКАТЫ
Я уже писал о том, что Россия потеряла лекарственную независимость и утратила многие технологии производства лекарств [47]. Но это даже на самое главное, главное в том, что врачи стали соучастниками преступлений в сфере закупок и использования лекарственных средств. По словам хорошо информированного акад. А. Воробьева [48], в России "чиновник, который покупает и распределяет в городе медикаменты, может получать от продавцов `откат` 20-30%. Последняя цифра, которую мне назвали, - 45%. Если покупают лекарств на миллион, значит, 450 тыс. долларов он кладет в карман."
Много взяток идет врачам в виде услуг от фармкомпаний. У моей жены есть подруга, работающая в такой фармкомпании. Она рассказывала, что в таких компаниях почти официально более 20% расходов идет на плату услуг врачам и администрации больниц. В качестве взяток услугами - чтобы никто не мог придраться - устраиваются так называемые научные семинары по какому-нибудь лекарству в Таиланде или Тунисе или Испании. Видимо, в России все гостицины закончились. Я знаю начмеда одной больницы города N-ска, который объездил почти весь мир на такие семинары. Участковых подкупают, чтобы они выписывали лекарства данной фармкомпании. Главным человеком в поликлинике стал торговый представитель, объясняющий участковым терапевтам и педиатрам, какие лекарства они должны выписывать. За выписку определенного лекарства, определенной фирмы, врач, провизор, участковый получают определенный процент. В большинстве своем имеются более дешевые российские аналоги.
А тендеры на приборы. Там деньги крутятся немерянные, из которых существенная часть оседает в карманах тех, кто принимает решения о том, какой прибор закупить.
КАЧЕСТВО ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ ПАДАЕТ.
Резко снизилась квалификация врачей, приходящих в больницы из медвузов. Эти врачи часто не имеют представления о новых методах диагностики и лечения, лекарственных препаратах, не умеют работать с компьютером и не прилагают никаких усилий к повышению своего профессионального уровня. Не последнюю роль в этом играет низкое материальное и социальное положение медработника [49]. Врачи нарушают элементарные гигиенические навыки. "Ваш участковый врач, приходя по вызову, моет руки? Мой - нет" - сообщает Ольга Португалова [50].
По данным академика А.Г. Чучалина, практически каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно. Для сравнения, в США процент врачебных ошибок составляет 3-4%, в Великобритании - 5%, во Франции - 3% [51]. По словам Чучалина [52], россияне вынуждены платить непомерно высокую цену за непрофессионализм медицинских работников. Так, из-за неправильного или несвоевременного диагноза в России умирают 12% больных пневмонией. Из-за плохой организации врачебного контроля за артериальной гипертонией Россия лидирует среди развитых стран по числу инсультов. Из-за недостатка знаний врачи первичного звена выявляют только 30% пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной медпомощи.
Когда же общественность призывает наказать врачей за халатность, то общий пафос высокопарного обсуждения сводится к призыву: не судите врача, ведь это святая профессия (негоже профану копаться в том, чего он не понимает)! Собственно, почему только врача, пишет О. Португалова? Можно продолжить ряд: не вини военного - они защищают отечество, не лезь к милиционеру - он спасает наши жизни, отойди от летчика - он все равно управляет слишком сложным аппаратом, чтобы в нем кто-то еще разобрался, и, уж конечно, руки прочь от хлебопека - где бы мы были без его хлеба, не обижай мастера санэпидпроверками! [53].
Бюрократы думают, что делу можно помочь постоянными реформами. Вот как описывает С. Глазьев [54] реформу участковой службы. "Внешне кажется все разумно: приходит больной, врач в компьютере нажимает кнопку и видит, какие нужно лекарства, сколько они стоят. Дальше соответствующая сумма списывается из соответствующей страховой компании на лечение больного. Но лечение человека - это не ремонт машины, ситуация индивидуальная. Система страхуется от этого. Если приходит нетипичный больной, то участковый врач не может назначить лечение, для этого нужно собирать комиссию. То есть все делается для того, чтобы максимально формализовать процедуры оказания медицинской услуги. Теперь самое интересное: расчет суммы денег, которые необходимы. Есть нормативы: средняя посещаемость поликлиник, продолжительность лечения. И эта средняя «температура по больнице» абсолютно господствует в технологии планирования и финансирования оказания медицинских услуг. Сейчас у российских врачей большая часть времени уходит не на лечение больного, а на отчетность. По некоторым оценкам, до 70% времени уходи на заполнение отчетов [55].
Если врач сталкивается с ситуацией, когда больных приходит больше, чем нужно по статистике, или с нетипичной болезнью и требуется больше расходов, система становится в тупик. Потому что негде взять денег на эти цели. Больных ставят в очередь, которая растягивается к узким специалистам, которые стоят дорого, поэтому оказались в конце очереди на повышение зарплаты. Для компаний, которые проводят через себя страховые платежи, они - головная боль. Легче все передать терапевту: пусть он отчитывается за объем медицинских услуг, но не за их качество. Кроме того, нормативы дифференцированы по регионам. Потому что стоимость этих гарантий разная. Можно представить, сколько показателей врач должен держать в компьютере и с ними работать, чтобы отчитаться перед страховыми компаниями. Но когда денег не хватает, а любая болезнь требует минимальных расходов, возникает вопрос: что делать?" [56].
Если в советские годы огромное внимание уделалось санитарному и медицинскому просвещению населения, то сейчас все это дело угроблено на корню. По мнению акад. А. Воробьева [57], люди не идут к врачу, потому что замордованы потоком мусорной информации из телеящика. Вместо того чтобы спрашивать по телевизору, кто пойдет за "Клинским", надо твердить: "А ты прошел диспансеризацию?"
Резко ухудшилось качество медицинского образования. Студенты медики уже не работают на электронных микроскопах (ЭМ), а в годы советской власти во многих медвузах такая практика была. Нет ЭМ в Москве и Иванове. Часто в медакадемиях нет нембутала для наркоза крыс, нет лягушек, многие медвузы уже не учат студентов оперировать на собаках. Учебники хуже некуда. Недавно я смотрел медицинские учебники, по которым обучаются студенты медики. Они отстали от западных лет на 20.
Резко ухудшилось библиотечное обслуживание. В течение 2000-2005 годов (думаю, что сейчас положение не лучше) Государственная центральная научная медицинская библиотека не получала иностранных журналов, да и подписка через Интернет была ограничена несколькими названиями. Библиотека имени Ленина утратила своё значение в качестве научного центра, когда она была доступна для научных работников и имела почти все зарубежные журналы.
В медицине из-за погони за наживой нарушена преемственность. Как рассказал мне один мой бывший соискатель, ныне знаменитый пластический хирург, когда он оперирует, то запирает двери операционной, чтобы другие врачи не прознали про его методику операций. Иначе он потеряет клиентов.
Итак, в нынешней России воспроизводство человеческого капитала в медицине нарушено.
ВЗЯТКОПОТОП
Сейчас наблюдатеся резкий скачок благосостояния врачей. Хотя, конечно, не всех, а тех, кто имет доступ к взяткам. Я помню как это происходило. После введения рынка российские врачи, по крайней мере в центре России, очень бедствовали. Их зарплаты были ниже, чем в среднем по стране. Но потом дела стали меняться. Для этого пришлось им, этим самым суперпорядочным и суперчестным, переступить через себя и начать брать взятки, сиречь подарки. Как в том фильме про графиню Монсоро, достаточно наречь курицу карпом и можно ее есть во время поста. Сначала это были конфеты и коньяк, потом врачи так опились и объелись конфетами, что стали намекать, что не худо бы подарки давать в рублевой валюте. Народ быстро усек и стал нести купюры, но тоже врачи нарекли эти купюры подарками.
Очень заметен был переход к взяткообеспеченному существованию врачей в городе N-ске 2 года назад. У нас есть очень хороший знакомый хирург-полостник. У них трое детей и 2 года назад они жили очень скромно. Мы постоянно таскали к ним б.у. вещи от нашей дочери. Квартирка у них была от советских времен, неремонтированная годами, машинешка Жигуль и т.д и т.п. И вдруг 2 года назад они стали делать евроремонт, поехали с детьми в Италию, а потом в Египет, послали дите учиться в Москву, стали с небрежностью брать наши обноски. В это время никакого повышения ставок врачам не было. Никакого увеличения числа ставок тоже.
Оказалось, по агентурных сведениям, наш друг переступил через себя и стал брать взятки. Причем взятки в больших размерах. У него в отделении есть один доктор грузин. Руки у него растут не из того места. Операцию он делает по три часа. Но его почему-то держат. Оказалось, что тех, кто взяток не дает, оперирует грузин, а тех, кто дает, оперирует наш друг. Естественно, никакие разговоры о взятках между нами не ведутся. Хотя друзья. У нас правда есть другие более откровенные друзья, анестезиологи, вот они нам все и рассказали.
Техника взяткообирания была существенно усовершенствована. Надо было внушить народу, что если не дать, то врач будет тебя плохо лечить. На это ушло несколько лет. Народ был тупой и не сразу эту очень интересную и очень полезную мысль усвоил. Его пришлось долго тренировать. Для этого делалось целое представление. Больного клали в палату, где уже предыдущие больные дали купюры врачу. Если это не помогало, то устраивался спектакль под названием "неизвестность". В палату клали случайного больного и начинали только его обхаживать. К другим же больным относились очень официально. Эти другие больные начинали выспрашивать, сколько же он дал в лапу. Но наш больной будучи просто ничего не знающей подсадной уткой, утверждал, что он ничего не давал. Он просто не понимал вопроса. Другие пациенты начинали нервничать и ходить по больнице, спрашивая какая такса. Как только кто-то давал, его сразу начинали лечить, как следует. Другие быстро просекали, что лучше дать.
На юге России была разработана очень интересная практика по выкачиванию денег из богатеньких. Они искали преуспевающего бизнесмена и случайно говорили, что он слишком бледный. Когда он интересовался, а почему, ему предлагали обследование и находили "рак" толстой кишки. Его предупреждали, что операция будет очень сложной и конечно не бесплатной. Народ из богатеньких эту систему ценностей быстро усекал и платил. Ему делали колостомию и лечили, потом зашивали и снова лечили, пока все деньги не уходили. Потом техника была усовершенствована и уже колостому не накладывали, просто накладывали шов. Бизнесмены быстро усекли эти новшества и стали мотаться в Москву, в клиники, где они верили, что их не обманут. Как результат, взяткообеспечиваемые доходы врачей Москвы стали стремительно расти.
Пример с лечением рака у бизнесменов на Северном Кавказе показывает, что некоторые врачи постепенно становятся настоящими преступниками.
После того, как повысили зарплаты участковым ввели надбавку в 10000 рублей, все участковые ставки были быстро заполнены по методу "волосатой руки", то есть брали тех, у кого были знакомые в здравотделах. Теперь среди участковых стало много блатных. Но зато резко возросли взятки за другие услуги. Теперь надо платить за анализы, чтобы сделали быстрее, чтобы попасть к специалисту и т.д.
В областных фонде обязательного страхования были резко увеличены штаты, чтобы контролировать как работают участковые врачи, которым сделали добавку в 10 000 рублей. Контролируют участковых врачей, не болели ли они, не были ли в отпуске. За это даная надбавка не положена.
Недавно к нам приезжал друг из города N-ска. Он хирург и раньше говорил, что взяток не берет, но тут за вином разговорились и он рассказал историю в стиле расказа Зощенко. Как-то ему позвонили из прокуратуры и вызвали на допрос. Пока он шел он вспомнил всех больных, которые ему давали деньги. Он не называет это взятками, а подарками в денежной форме. Оказалось, что какой-то чудак на букву М. перепутал фамилию и нашего друга вызвали по ошибке. Когда я его прижал, он признал, что взятки берут все, но есть еще пространство для лечения тех, кто взяток не дает.
Хирургическая операция приносит очень весомую сумму денег производящей ее стороне. Пока еще в Центральной России врачи не отказываются лечить тех, кто не платит денег. В Москве же уже не полечишься. Единственное, где совсем плохо жить врачам, это сельские участковые больницы. Там взяток брать не от кого - все бедные, но часть денег идет от фиктивных больничных...
В рамках нынешней общественной системы меры по борьбе с взяточничеством врачей особых результратов не дали, не дают и не дадут. Врачи быстро усвоили, как надо брать взятки, чтобы потом не засветиться. Деньги теперь берут после лечения. К купюрам не прикасаются минут 30, пока не удостоверятся, что в коридоре нет сотрудников органов. Я сам тут водил дочь к одному хорошему специалисту. Дал ей потом 40 евро, положил на стол под пепельницу - как-то так получилось, что она отвернулась и в руки ей сунуть не удалось. Так, она за время всего разговора к деньгам не притронулась. В общем народ быстро обучается на уроках арестов с поличным с нумерованными купюрами.
В будущем будет очень сложно отвадить врачей от взяток. Сейчас в народном сознании уже даже сомнения нет, что давать надо. Дают все и всем врачам. Даже очень плохим, поскольку верят, что плохой врач может так все испортить, что еще хуже будет.
В этим же другом мы обсуждали вопрос, как России выйти из кризиса. Он прекрасно видит, что квалификация российских медиков падает не по дням, а по часам. Но когда я предложил в качестве варианта пригласить на царство в Россию президента Белоруссии А. Лукашенко, он погрустнел и сказал, что не согласен, так как, хотя в Белоруссии врачи и получают относительно больше, чем, в России, но они там не берут взяток и, значит, доходы нашего друга при Лукашенко сократяться.
Теперь к вопросу о так называемых медицинских центрах. Там действительно платят чуть больше, но не на хорошую машину. Иногда раза в два больше, чем в больницах. Конкуренция же среди врачей на эти места большая. Лечат там, как правило, очень дерьмово. Иногда гораздо хуже, чем обычные больницы. Но эти центры имеют связи в больничных кругах, что позволяет уменьшить взятки врачам. Потом часть денег идет врачам обратно. То есть, эти центры используют госбольницы для собственного обогащения.
Что касается профессоров от медицины, то они получают процент от дохода каждого врача или же его выгоняют, если не платит. У них много власти, они, например, могут сами больного соперировать, так, что потом он и не встанет.
Интересно, что главные врачи больниц стали защищать (точнее покупать их у ученых) докторские диссертации. Тем самым они защищаются от конкуренции со стороны руководителей клиник, реальных профессоров.
Итак, в условиях рынка российские врачи массово стали брать взятки, нарушая клятву Гиппократа.
ГДЕ ЛУЧШЕ?
В результате реформ россияне вместо экономной бесплатной медицины получили отвратительную платную в сочетании с безответственностью. Между тем, некоторые до сих пор считают, что врачебная помощь осталась столь же доступной, как в СССР, и столь же качественной. Иногда более качественной, потому что появились новое оборудование, лекарства и реактивы. Наивные люди!!! Ну, это видимо, жители Москвы. Я уж не говорю о понизившейся квалификации врачей и о том, что время они теперь делят между больными, больными (надеюсь, намёк понятен?), и приработком.
Вот свидетельство еще одного участника обсуждения в Интернете. "Я, имевший много раз дела с сов. системой и нынешней, могу засвидетельствовать. Советская система - чистенько и скромненько - все необходимое есть, но без излишеств. Это при том, что все БЕСПЛАТНО. Если нужны излишества (типа попасть на уникальное оборудование и т.п.) - надо было подергаться, поискать связи и т.п. Ну, в семье не без урода и были вопиющие гадости, но они были скорее исключениями. Сейчас - пипец полный. Мало того, что надо со своими лекарствами и за каждый чих - ПЛАТИ, ПЛАТИ, ПЛАТИ, за всякую ерунду, которая раньше была бесплатна ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ. Уровень специалистов упал ОЧЕНЬ СИЛЬНО. Например, элементарный отит - правильный диагноз с 3-го раза. Оборудование - закупалось в основном в сов. время - поэтому старьё. И КОРРУПЦИЯ среди врачей (!!!). Но имеется в виду не благодарность от больного в виде червонца или коробки конфет. Теперь стал правилом СГОВОР между фармацевтическими фирмами и врачами. Т.е. врач назначает не то, что нужно, а то что насоветовал ему представитель фирмы. Причем вместо абсолютно аналогичных (!) лекарств отечественного производства выписываются импортные, которые дороже в разы (!)."
Возьмем стоматологию. Сейчас, конечно пломбы, которые очень дорогие, стали получше, но это не заслуга ни наших стоматологов, ни нашей системы. С данным участником интернет-дискуссии не соглашается другой участник, который отмечает, что "пломбы поставленные по советским технология выдерживают дольше чем многие современные (это тоже защита технологического рынка, потому что поставив пломбу средней стоимости лет через 5 вы опять приползете к стоматологу, если конечно не хотите хоти те стать пациентом отделения челюстно-лицевой хирургии, после выпадения этой пломбы особенно из каналов)".
Что же касается самих стоматологов, то сейчас число нормальных специалистов, по мнению участников интернет-форумов, достаточно сильно подуменьшилось. "Подуменьшилось это не то слово, особенно подчеркиваю в регионах, где из-за отсутствия финансирования местных медицинских учреждений основная масса сотрудников перекочевала в коммерческие структуры и в ЧП."
А как на Западе? Хотя страны Запада тратят на здравоохранение огромные деньги (например, Германия или США, где на нужды здравоохранения тратится около 13% ВВП [58]), там не все блестяще. Хотя поток денег и может давать результаты. Например, удельная смертность от рака в США в полтора раза ниже, чем в самой благополучной части Европы [59].
Плотник Рик из американской глубинки по неосторожности отрезает, работая на циркуляре, по фаланге на двух пальцах. В госпитале его ставят перед выбором - пришить средний палец за 60 тысяч долларов или безымянный за 12 тысяч долларов. Рик может позволить себе только безымянный [60]. Одно и то же лекарство: но на Кубе оно стоит 5 центов, а в Америке - за сотню долларов [61]. Мур показывает кубинского доктора, спасающего пациента бесплатно [62].
Вот свидетельство одной жительницы США. "Я получила счет из страховой компании, где было отмечено, что я должна была заранее предупредить страховую компанию, что я воспользуюсь неотложной помощью. Когда это нужно было сделать? Перед аварией?" [63].
В небольшой, не особенно богатой и далекой от всякого социализма африканской стране Тунис врач - весьма уважаемая профессия. В государственных клиниках его заработок составляет около 1000 долларов (при средней зарплате в 400 условных единиц). Однако целью молодых медицинских работников является открытие собственной частной практики: доходы едва ли не вдесятеро выше. Медобслуживание - бесплатное, в государственных клиниках - постоянные очереди. Поэтому государство обязало ушедших в частный сектор специалистов один день в неделю отрабатывать в обычных больницах бесплатно: чтобы рядовые тунисцы, упаси боже, не подумали, что бесплатная медицина чем-то хуже платной и качественная помощь доступна лишь за деньги… [64].
Итак, вместо хорошо работавшей советской медицины россияне сейчас имеют рыночную систему, которая, однако, даже в западных странах имеет существенные недостатки.
КТО ЖЕ РУКОВОДИТ РОССИЙСКИМ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ?
А ведь все эти "успехи" были достигнуты под чьим-то чутким руководством. Кто же добился таких "блестящих" успехов?
По образованию министр здравоохранения Зурабов - «инженер-кибернетик», с дочерью Ельцина Татьяной Дьяченко «Зурабов находится в дружеских отношениях до сих пор» [65]. «Принадлежность к клану "Семьи" позволила Зурабову сохранять свой пост с июня 1999 года, сейчас он, по неофициальным данным, продолжает представлять интересы Романа Абрамовича, отойдя вслед за ним от прямой зависимости от "Семьи"…» «По разным оценкам СМИ Зурабов один из самых богатых людей России [66]. Рыночность Зурабова ведет к различного рода казусам. Хотя, имеется четкая положительная корреляция между увеличением количества педиатров на душу населения и снижением детской смертности. Однако у Зурабова возникла шальная идея ликвидировать педиатрию, как специализированное направление здравоохранения. [67].
Одна из последних "великих" идей Зурабова состояла в том, чтобы предоставить медицинским учреждениям хозяйственную самостоятельность. Пусть, мол, зарабатывают деньги, вплоть до сдачи в аренду площадей и оказания платных услуг, и сами сводят концы с концами [68]. Если региональные власти сейчас не будут оплачивать коммунальные услуги, то вообще жизнь в больнице превратится в сущий ад. Пациентов будут ставить на индивидуальный счетчик [69].
Итак, создается впечатление, что российским здравоохранением руководят специально подобранные клиенты некоторого типа больниц. Ситуяция похожа на таковую в области российской науки и образования, где также министрами работают дилетанты.
СПАСЕТ ЛИ НАС МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ?
В Советском Союзе медицина была бесплатной. Что это значит, ведь и в Англии медицина вроде бы бесплатна. Так, да не так. В СССР после получения совокупного общественноого продукта труда государство забирало необходимые для воспроизводства населения и улучшениоя его жизни средства и только потом делило остаток среди работников. В Англии и некоторых других капиталистических странах сначала общественный продукт труда делится, а уже потом у всех без исключения государство собирает налоги, которые, по-сути, в виде единого фонда страхования используются для лечения любого больного.
Далее я представлю реферат блестящей статьи Кравецкого, опубликованной в Живом Журнале. Просто лучше него не скажешь. "Здоровый человек никому не платит, что совершенно справедливо, заболевший платит за конкретные услуги, что тоже совершенно справедливо. И чего, спрашивается, во всём мире все упорно желают, чтобы медицина была бесплатной? [70].
Апологеты Невидимой Руки Свободного Рынка и сообщают, что бесплатная медицина на самом деле тоже платная, только оплачивается из налогов. И что платная - куда как более справедливая, поскольку нет принудиловки и каждый сам выбирает кому и за что платить [71].
Если у человека насморк, то он наверно может выложить пятьсот рублей за приём терапевта. Тем более, не каждый же день у человека насморк. Но люди, мерзавцы такие, временами болеют болезнями похлеще. А за лечение чего похлеще 10 000 условных единиц большинство выложить не в состоянии. То есть, свободная рыночная медицина доступна в полном смысле этого слова только горстке мега-эффективных менеджеров. И только они в случае чего останутся в живых. Беда в том, что в живых остаться хотят абсолютно все. И тут-то бесплатная медицина и раскрывает своё преимущество: лечат всех нуждающихся. А оплачивается это налогоплательщиками. Несправедливо? Зачем здоровым оплачивать лечение больных? Что за бред? А затем, что переход здорового в больного иногда осуществляется за считанные секунды. И гарантия того, что через секунду тебе всё равно будут спасать жизнь, не взирая, что именно в этот момент у тебя нет на руках 10 000 условных единиц, оказывается благом, с лёгкостью перевешивающим мнимую несправедливость бесплатной медицины [72].
Некоторые апологеты из первого абзаца на этом месте растеряются и заклеймят советский тоталитаризм, поскольку сказать им больше нечего. Некоторые - из числа социал-дарвинистов - скажут, что так и надо, пусть всякие неэффективные повымрут, тогда останутся только эффективные, которые будут жить в роскоши и блаженстве. Однако относительно вменяемые апологеты, понимающие, что эффективный менеджер без неэффективного сантехника быстро тонет в гуане, будут искать возможность для иного манёвра. Таковым манёвром будет концепция страхования. Её смысл в том, что люди платят понемногу и постоянно, но если припрёт, то им дадут много и сразу. Не на руки, конечно, а целевым образом - на оплату лечения. При внедрении такой концепции риск дать дуба, если денег в нужный момент не окажется, существенно снижается. На этом моменте вменяемые апологеты радостно потрут руки и не менее радостно объявят о тождественности бесплатной медицины и платной со страхованием [73].
Страхование решило проблему. И оставило свободу. Но!!! Каждая страховка имеет лимит - максимальное покрытие. Вышел за пределы лимита и до свидания [74]. При бесплатной медицине пациент оплачивает (через страховую компанию «Государство», если угодно) только себестоимость лечения. Которая складывается ровно из зарплат всех в нём задействованных (включая строителей больницы, слесарей и т. п.). При платной - вдобавок оплачивается и прибыль всех включенных в цепочку владельцев. Да. Если нет конкуренции. При конкуренции эта прибыль минимизируется, говорят радетели рынка [75].
Нацеленность на получение прибыли приводит к тому, что качественно лечить как раз не выгодно. Вылечить больного - всё равно, что убить курицу, несущую золотые яйца. Поэтому платной медицине надо как максимум создавать видимость качественного лечения. Но не долечивать ни в коем случае или даже вообще лечить от болезни, которой у пациента нет. Больной должен ходить ко врачу постоянно. Ровно так же выгодно лечить как можно дольше - пациент ведь платит за каждый визит ко врачу и каждый день, проведённый в больнице. В бесплатной же медицине это системой не мотивируется. Врач может к лечению подходить наплевательски, но лечить как можно дольше ему не нужно. Наоборот выгоднее вылечить побыстрее и окончательно, чтобы работы стало поменьше и можно было бы гонять чаи в кабинете. [76].
Почему медицина бывает страховой? Потому что из медицинской услуги сделан товар, предлагаемый цивилизованным гражданам по заведомо завышенной цене [77]. Например, страхование врачебных ошибок и медицинских услуг ведет к росту ВВП, но не увеличуивает количества медуслуг.
Тут у апологетов включается вера в Благостность Невидимой Руки Свободного Рынка, и они заявляют, что всё само собой выправится, ибо те, кто будет лечить плохо, прогорят, а те, кто будет очень много загребать в свой карман, останутся без пациентов, поскольку их конкуренты перетянут больных более низкими ценами. В идеальном вакууме, для которого написана рыночная теория, возможно так и было бы. Но в реальности для реализации всего этого необходим избыток предложения над спросом. А взяться ему неоткуда. Владелец не будет нанимать слишком много врачей и не будет строить избыточного количества палат в больницах. Ушедшие к другому пациенты - это косвенно недополученная им прибыль, а пустые места в больнице и незанятые врачи - прямой убыток. Второе, как легко догадаться, куда неприятнее для владельца, чем первое. Поэтому конкуренция реально будет у пациентов за место, а не у фирм за пациентов. [78].
Второй аспект - снижение цен на лечение. О снижении цен при рынке пишут все учебники, вещают пропагандисты и вообще каждая собака знает. Но цены почему-то не снижаются. Ни на что, кроме электроники. Да и там они снижаются вовсе не по причине конкуренции, а потому, что только таким образом можно продавать компьютеры и пылесосы тем, у кого они уже есть и нормально работают. В других же областях цены упорно растут. И это закономерно: выгоднее продавать меньше задорого, а не бороться за клиента снижением цен. Вот все так и делают. Кризис перепроизводства не случайно возможен только при капитализме.
Логично ведь, что себе в убыток владелец поликлиники её держать не будет. Да и прибыль три рубля в месяц его тоже не устроит. Цена не снизится. [79].
И качество тоже не возрастёт. Качество лечения может возрасти только по двум причинам: нерыночный контроль над медициной и насаждение соответствующего воспитания. И то и другое в концепцию Невидимой Руки не входит. Поддельными лекарствами выгодно торговать даже при постоянном контроле отрасли со стороны государства, чего уж тут говорить про свободный рынок? [80].
Ведь тут как. Утверждается, что пациент сам выберет хорошую больницу, что сделает существование плохих невозможным. Стоит задать вопрос: а чего бы покупателю самому не выбрать хорошую водку, вместо поддельной? Проблема в том, что поддельность заметна только после открытия бутылки, причём, зачастую и этого недостаточно. Каждый человек не в состоянии быть специалистом во всех областях. Мало кто сумеет вовремя понять, что его лечат плохо. Даже если кто-то и поймёт - что толку? Один клиент ушёл, так другой придёт. Прибыль от разницы между себестоимостью подделки и ценой её продажи такие мелочи покрывает. А в крупном городе клиенты не переведутся. В деревне на сто человек все, конечно, будут знать, что вон там лечат плохо, да только выбора у них не будет, поскольку даже одна больница в таком месте - чудо. При капитализме" [81].
"То есть, чисто экономическим путём качество лечения улучшить нельзя. Поэтому на Западе к его улучшению идут длинной, но хотя бы реальной, дорогой - через суды, вынуждение государства ужесточать контроль над медициной и прочий тоталитаризм. Но если так, особенно при учёте остальных аспектов - завышенной во имя прибыли собственников цены на лечение, слабостью к экстремальным ситуациям и внутренней мотивацией на культивирование болезней, - то зачем платная медицина нужна вообще? Точнее даже так: кому она вообще нужна? Вот тут, наконец, ответ действительно очевиден: собственникам лечебных учреждений. Им от платной медицины действительно хорошо, а остальным - плохо" [82].
Насаждение в медицине платности услуг приводит к трагическим случаям даже среди элиты. Когда знаменитый российский актер А. Краско получил на съемках инфакт миокарда, директор съемочной группы фильма "Ликвидация" Михаил Бурдаков ночью "позвонил в элитную одесскую кардиологическую клинику "Инто-Сана" с просьбой о помощи. "У нас знаменитый русский артист умирает - Андрей Краско, - сообщил он. - Заплатим любые деньги, только помогите!" Однако в ответ услышал вялый и циничный отказ. "Вы у нас застрахованы? - поинтересовались в клинике. - Нет? Мы выезжаем только к тем, с кем у нас заключен договор. Да и далеко вы - в Овидиополе. Это 30 км отсюда. Нет, мы не можем". Потратив драгоценное время "на долгое и бесполезное уговаривание врачей прийти на помощь умирающему", ошеломленный Бурдаков вызвал обычную службу "скорой помощи". Медики овидиопольской больницы боролись за жизнь актера, как могли, но без первоклассного оборудования, которое имеется в "Инто-Сана", спасти его не смогли" [83].
Что делать с системой обязательного медицинского страхования (ОМС). Это система, по сути, представляет канал проводки денег от государственного бюджета и государственного налога к государственным же медицинским учреждениям. Что любопытно: российское правительство всячески инстинктивно пытается удержать эту систему внутри госсектора. Но если это система страхования, то какая разница, где пациент потом оплатит за счет страховки медицинскую услугу. Нет, ее все равно замыкают внутри государственного сектора, что лишний раз подчеркивает абсолютно паразитический ее характер. Если система замыкается внутри государственного сектора и не идет на частный рынок, то зачем она нужна? Если есть бюджет, социальный налог и сеть государственных медицинских учреждений, то зачем нужен частный посредник? [84].
Итак, выхода из кризиса, в который попало российское здравоохранение, в рамках рыночной хотя бы и страховой медицины не видно.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ МОМЕНТЫ
Я прекрасно понимаю, что нельзя всех российских медиков мазать черной краской. До сих пор еще встречаются оазисы нормальных врачебных коллективов. Вот свидетельство одного из участников интернет-форумов. "На традиционный "подарок" врачу за спасение моей "шкурки" никто не намекнул. Это при том, что (я специально узнавал, ибо не просто лежал в больнице, а фактически вёл полевое исследование, всё примечая) я выяснил, весь персонал третий месяц не получал зарплату (на фоне телевизионных объявление о полном расчёте с долгами по зарплатам). Кстати, "подарка" я тогда и не мог подарить. Ибо болея, не мог зарабатывать, а значит и получать зарплату (у меня жёсткая почасовая оплата - если рабочих часов ноль - то и денег тоже шиш), небольшие больничные были, но гораздо позже и ушли на оплату задолженности по коммунальным услугам и прочим подобным неотложным платежам. Срок лечения никто принудительно не ограничивал. Выписали, когда врач надёжно убедился, что рецидива (обычно весьма вероятного, я потом узнал) не будет."
То, что еще существует квалифицированная медицинская помощь, а порой и весьма высокого уровня, не является более заслугой системы. Скорее, это держится на отдельных личностях, сохраняющих моральные и профессиональные качества [85].
Нельзя также сказать, что в отрасли ничего не делается. Туда пошли кое-какие деньги от шальных доходов, зсвязанных с ростом цен на нефть и газ, и это дает основание на хоть и на мизерную, но надежду. В рамках нацпроекта «Здоровье» в течение 2006 года были повышены зарплаты педиатрам и участковым терапевтам, а также работающим с ними медсестрам. Молодым специалистам, особенно на селе, стали предоставлять кредиты на жилье. Национальный проект объявил о том, что будет уделяться повышенное внимание развитию высоких технологий: в 2005 году на это было выделено 7 миллиардов рублей, в 2006 году - 12, в 2007 году - 17, а к 2008 году эта статья бюджетных расходов возрастет до 22 миллиардов рублей [86].
Но и с оборудованием не все так хорошо, сколько плохо. Действительно кое-где появились импортные приборы. Но при этом на каждый импортный мед. аппарат сломалось десять отечественных, а новых не сделали, так как медицинское приборостроение просто-таки загнулось у нас в стране. Кроме того импортные аппараты, появившиеся более менее в приемлемых количествах - это приборы, типа автоматических тонометров, которые проделывают те же измерения, которые каждый врачь ранее проделывал с помощью дешевого ручного измерителя давления и ничуть не менее точно.
Несмотря на значительные затраты, по-прежнему ощущается острый недостаток врачей, умеющих работать с современной техникой, во многих больницах используются устаревшие стандарты и протоколы лечения. Участники конгресса отметили также крайне низкий уровень профессиональной переподготовки медицинских работников и призвали к коренной реорганизации всей системы последипломного образования врачей [87]. "По мнению независимых экспертов, самой большим препятствием на пути реализации нацпроекта «Здоровье» является низкая квалификация российских медицинских работников" [88]. Как говорится, дожили. Чтобы то, что я пишут, было понятно экономистам, читающим Экономикс, использую их сленг. Реформы угробили существенную часть человеческого капитала в медицинской отрасли.
Итак, несмотря на отдельные положительные моменты в здравоохранении России, общей благостной картины не прослеживается.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Великий Советский Союз создал одну из лучших систем здравоохранения в мире. Она сочетала в себе всеобщую доступность, экономичность, быстрое освоение самых современных методов диагностики и лечения. Вокруг здравоохранения была создана прекрасно работавшая медицинская наука, которая координировалась Академией медицинских наук. Сейчас все это почти полностью разрушено и требуются десятки лет, чтобы восстановить тот уровень, который был в СССР.
Засекреченная как атомная отрасль, изолированная от внешнего мира как армия, официально бесплатная и лопающаяся от полуофициальных платежей как образование, повязанная круговой порукой как милиция - именно такой предстает сегодня отечественная медицина пациенту [89].
Уровень медицины определяется, в первую очередь,богатством общества и его нравственностью. Какая страна - такая и медицина. Отличная формулировка! А теперь поразмыслим. Богатства в России сейчас меньше, чем в СССР, нравственность ниже, а медицина на уровне?
Само правительство понимает, что "население не готово отказаться от того, что называется бесплатной медицинской помощью. Тем не менее платная медицинская помощь уже фактически существует в России… Пациенты доплачивают врачам за медицинские услуги. Только некоторые услуги еще остаются доступными..." [90]. Председатель профсоюза работников здравоохранения России М. Кузьменко [91] считает, что государство сейчас пытается снять с себя всякую ответственность за здоровье населения. Российское здравоохранение поставлено в жесткие условия рынка, к которым оно не готово. «Мое глубокое убеждение в том, что сейчас нужны не реформы, - считает директор Гематологического центра РАМН, бывший министр здравоохранения СССР академик А. Воробьев [92], - а восстановление общедоступной бесплатной медпомощи». Такова позиция большинства знаменитых и влиятельных врачей России. Ведущие врачи России, директора крупных высокотехнологичных медицинских центров с мировым именем пишут открытые письма в правительство, выступают в прессе и на телевидении с резкой критикой проводимых реформ.
Исторический опыт показывает, что из сотни стран, использовавших для своего развития капиталистический способ производства, успех пришел к меньше, чем 5-8 странам. Да и то потребовались жесткие неполупярные меры диктаторского характера [93].
По мнению С. Глазьева [94], который обосновывает свой вывод ссылкой на дискуссии в Госдуме, ничего лучшего, чем то, что было в советское время, никто предложить не смог. Так может вернуться в СССР, пока не поздно?
