От Сысой
К Alexandre Putt
Дата 03.10.2003 12:00:04
Рубрики Прочее; Россия-СССР; Ссылки;

Редукционизм в медицине - удел студентов ...

Здравствуйте!

> Вовсе нет, так как речь идёт о простой классификации типа заболевания.

Дружище Александер, классификации - суть искусственные упрощенные схемы, позволяющие начать понимать человеку, что же на самом деле происходит. Классификации и основанные на них опросники - лишь удобная упаковка для знаний, которые будущему доктору надо продемонстрировать на экзамене. Жизнь гораздо сложнее разнообразных схем. Схемы - это лишь костыли, что помогают студенту начать понимать причинно-следственные связи в мире медицины. Знание и следование схемам ни в коем случае не означает способности к диагностике и лечению, это я вам как бывший доктор говорю.

Задайте себе самому простой вопрос. Если бы у вас было какое-то серьезное заболевание, то к кому бы пошли - ко вчерашнему студенту или ко врачу с опытом? Студент, кстати, после экзамена часто схемы разные знает лучше многих врачей.

> Придётся объяснять суть происходящего. Имеем конечный набор признаков, по которым можно определить болезнь. Представьте себе такое дерево принятия решений:


В том-то и дело, что о конечном наборе признаков для заболевания в каждом конкретном случае говорить можно лишь с большой натяжкой. Потому как, еще раз повторяю, люди все разные и болеют по разному. Огромная ошибка понимать болезнь в отрыве от пациента. Болезнь - это действие патологического фактора и реакция на него организма пациента. Это взаимодействие, причем определить точки бифуркации сценариев болезни заранее невозможно. Из этого следует, что должен быть проведен анализ на существенные признаки и несущественные, а это-то и машина не может.


>Горло болит? Да/Нет
>Температура есть? Да/Нет

Вам, видимо, плохо знаком тот самый "Алгоритм доктора", о котором вы упоминали. Анамнез заболевания и жизни (а это самые главные части в истории болезни) не исчерпывается однобитовыми ответами. Описание пациентом своей болезни не втиснуть в стандартизованные схемы без помощи врача, потому как нужен перевод с обыкновенного языка на специальный и формализованный. Обучить всех пациентов мед.терминологии невозможно. Автоматически перевести тоже невозможно (одних видов просто головной боли существует чуть ли не до сотни). Поэтому приведенный вами отрывок из гипотетического алгоритма уже не работает.
Вот смотрите. Боль в горле. Это сразу же упирается в осмотр, который способен провести только врач. Без визуальной картины больного горла симптом боли ни о чем конкретном не говорит.
Далее - температура. Опять же без общего осмотра - информации нуль. Без анализа возникновения и динамики симптома полезной информации данный симптом не несет.

> Так вот, такие деревья очень легко строятся.

Такие деревья легко стрятся лишь в "обобщенных заболеваниях", в применении к конкретному пациенту эти схемы помогут мало (см. выше).

>Да, далеко не все болезни можно правильно определить, но никто этого и не обещает. Достаточно покрыть наиболее распространенные.


Да практически никаких болезней так определить нельзя. Единственное, что можно сделать на основе такого опросника - это предположить какая система поражена, и какого рода заболевания. Т.е. такие схемы пригодны лишь для скрининга. Но из-за формализации вопросов такие схемы превратятся в многометровые простыни, для заполнения которых будут необхидимы часы. Доктор первичного приема делает ту же работу за 10 минут.


> Цена лишь одного диагноза будет просто неподъемна.

> Это Вы так сейчас думаете. Цена ЭВМ тоже была лет 40 назад неподъёмной.

Это у вас от незнания реалий медицины. От незнания динамики стоимости реагентов и лекарств. Просотй пример - аспирин. Изобретен в прошлом веке, а стоит до сих пор достаточно дорого (за бугром, конечно, в СССРе был за копейи).

> Далее еще мы на касались такой важной части как анамнеза. Тут уж машины бессильны, потому как чтобы получить ответ, надо задать правильный вопрос, а потом из ответа пациента извлечь ту инфомацию, что представляет интерес.


> Да разве кто обещает излечение от всех болезней? Никуда больницы не денутся, об этом и речи нет.

Так о чем же речь? О компьютерной помощи врачам? Так здесь никаких проблем нет, врачи очень активно используют компьютеры как вспомогательный инструмент.

> Это не всегда так, взять хотя бы онкологические, эндокринологические, сосудистые заболевания, а также факты носительства инфекционнных заболеваний.

>Речь шла, конечно, о простых заболеваниях.

Это общие слова. Каких простых?

С уважением
От Vader
К Сысой (03.10.2003 12:00:04)
Дата 03.10.2003 15:32:24

Re: Редукционизм в

Ну, если судить по subj (мол, сопляк еще, щенок, молоко на губах не обсохло), то Вы уже просто травите Александра, насели на него вдвоем. ;)

Между тем Ваш жесткий консерватизм по вопросу технических возможностей в будущем выглядит необоснованным.

>Дружище Александер, классификации - суть искусственные упрощенные схемы, позволяющие начать понимать человеку, что же на самом деле происходит. Классификации и основанные на них опросники - лишь удобная упаковка для знаний, которые будущему доктору надо продемонстрировать на экзамене. Жизнь гораздо сложнее разнообразных схем. Схемы - это лишь костыли, что помогают студенту начать понимать причинно-следственные связи в мире медицины. Знание и следование схемам ни в коем случае не означает способности к диагностике и лечению, это я вам как бывший доктор говорю.

Жизнь разумеется сложнее, теории лишь описывают ее с той или иной степенью достоверности. Но вот вопрос: А что еще кроме "схем" использует бывалый доктор? Может быть гадание? ;) Нет, серьезно.

>Задайте себе самому простой вопрос. Если бы у вас было какое-то серьезное заболевание, то к кому бы пошли - ко вчерашнему студенту или ко врачу с опытом? Студент, кстати, после экзамена часто схемы разные знает лучше многих врачей.

К врачу с опытом, потому, что у него схемы более отработанные и проверенные практикой (он их прочувствовал). У студента схемы, должно быть, тоже неплохие да вот беда, может с перепугу не ту схему применить. Так к чему вопрос? Схемы и там и там.

>В том-то и дело, что о конечном наборе признаков для заболевания в каждом конкретном случае говорить можно лишь с большой натяжкой. Потому как, еще раз повторяю, люди все разные и болеют по разному. Огромная ошибка понимать болезнь в отрыве от пациента.

А зачем в отрыве? :-(

>Болезнь - это действие патологического фактора и реакция на него организма пациента. Это взаимодействие, причем определить точки бифуркации сценариев болезни заранее невозможно. Из этого следует, что должен быть проведен анализ на существенные признаки и несущественные, а это-то и машина не может.

Машина может все, что заложит в нее человек.

>Вам, видимо, плохо знаком тот самый "Алгоритм доктора", о котором вы упоминали. Анамнез заболевания и жизни (а это самые главные части в истории болезни) не исчерпывается однобитовыми ответами. Описание пациентом своей болезни не втиснуть в стандартизованные схемы без помощи врача, потому как нужен перевод с обыкновенного языка на специальный и формализованный. Обучить всех пациентов мед.терминологии невозможно. Автоматически перевести тоже невозможно (одних видов просто головной боли существует чуть ли не до сотни). Поэтому приведенный вами отрывок из гипотетического алгоритма уже не работает.

Здесь непонятно. Вот доктор переводит на язык медицинской терминологии с языка пациента, а машина этого сделать не сможет. Как же так?
Александр привел Вам пример с Да/Нет в совершенно утрированном виде, зря Вы делаете вид, что этого не понимаете. Смею Вас заверить, что хранить варианты состояний даже в нынешних ЭВМ разрядной сетки хватит. 100 видов головной боли, говорите? Да хоть 200. Если Вам вдруг не хватит 64 битного типа данных (это хранение чисел от 0 до 18446744073709551616) для кодирования оттенков, то можно будет разрядную сетку подвинуть до 128 (чисто техническая проблемма).

>Вот смотрите. Боль в горле. Это сразу же упирается в осмотр, который способен провести только врач. Без визуальной картины больного горла симптом боли ни о чем конкретном не говорит.

Опять непонятно к чему Вы клоните.

Представим алгоритм врача для Вашего случая сильно упрощенным:
1. Боль в горле;
2. Осмотр горла;
Решение:
1. Вытащить из миндалины рыбную косточку;
2. Лечить ангину;
3. Сигнализировать Рак.

Чего тут принципиально невозможного для машины?

>Далее - температура. Опять же без общего осмотра - информации нуль. Без анализа возникновения и динамики симптома полезной информации данный симптом не несет.

Что же помешает роботу отслеживать динамику процесса? Только программист с кривыми руками.

>> Так вот, такие деревья очень легко строятся.

Это, кстати, неверно. Во-первых граф отношений не обязательно должен быть деревом, а во-вторых он скорее всего будет очень сложной системой, плодом работы целого научного коллектива и множества консультантов.

>Да практически никаких болезней так определить нельзя. Единственное, что можно сделать на основе такого опросника - это предположить какая система поражена, и какого рода заболевания. Т.е. такие схемы пригодны лишь для скрининга. Но из-за формализации вопросов такие схемы превратятся в многометровые простыни, для заполнения которых будут необхидимы часы. Доктор первичного приема делает ту же работу за 10 минут.

Не забывайте, что речь идет таки о будущем, поэтому и тестирование возможно будет занимать минуты, и вопросов никаких задавать робот не будет, а удовлетвориться обзором сетчатки, радужной оболочки, слизистых, томографическими картами, температурой и т.п. Но даже сейчас объемы данных Вас не должны особо волновать (вспомните какие объемы накапливаются в машине при проведении ЯМРТ).

>Это у вас от незнания реалий медицины. От незнания динамики стоимости реагентов и лекарств. Просотй пример - аспирин. Изобретен в прошлом веке, а стоит до сих пор достаточно дорого (за бугром, конечно, в СССРе был за копейи).

;) Т.е. если продукту себестоимость копейки, а стоит он ого-го, то кто-то наживается на потребителях. Без красной икры обойтись легко, а без лекарства попробуй обойдись. Только причем здесь создание мед.роботов? Стоить они будут бешенных денег (особенно пока не начнется массовое производство), но их все равно делать будут.

>> Далее еще мы на касались такой важной части как анамнеза. Тут уж машины бессильны, потому как чтобы получить ответ, надо задать правильный вопрос, а потом из ответа пациента извлечь ту инфомацию, что представляет интерес.

Как задать правильный вопрос и вычленить нужную информацию? Это задача Прикладного Математика-Аналитика задающего логику машины. А в чем же принципиальное препятствие?
Тем более, что и не должно быть никаких вопросов в стандартном понимании. Объект (больного) должна иметься возможность исследовать без возможности ответо-вопросов. Как проводят диагностику тяжело больных? Или коров? Они ведь на вопросы отвечать не в состоянии.
От Alexandre Putt
К Vader (03.10.2003 15:32:24)
Дата 04.10.2003 15:16:15

Отвечаю сразу всем

Понимаете, здесь речь идёт о несколько иных классификациях. Придётся мне пояснить механизм работы.

Для начала договоримся вот о чём: медицина существует; конечный диагноз больному всегда ставится; доктора, как верно подмечено, не гадают, а проделывают определённые логические операции (пусть даже на основании опыта).

Так вот, речь не идёт об алгоритме в чистом виде, его разработке коллективом докторов и т.п. Всё проще. Имеем базу данных по заболеваниям. Представьте себе такую коллекцию карточек, на каждой - перечень значений параметров (горло болит, температура и т.п.) и поставленный - человеком! - диагноз. Мы над этой базой данных делаем определённые магические пассы, после чего натравливаем уже имеющиеся алгоритмы, которые выдают список правил. Например,
если болит горло, то ангина.

Адекватность и сложность правил определяется только тем, насколько хорошие данные мы собрали в нашей БД.

Теперь только остаётся измерить значения параметров для конкретного больного, применить правила и получить диагноз. Измерение - это чисто техническая проблема, её автоматизация не за горами.

> Машина может все, что заложит в неё человек.

В данном случае машина также может всё, что может человек.
От Сысой
К Vader (03.10.2003 15:32:24)
Дата 04.10.2003 03:31:36

Глубжее надо ...

Здравствуйте!

> Ну, если судить по subj (мол, сопляк еще, щенок, молоко на губах не обсохло), то Вы уже просто травите Александра, насели на него вдвоем. ;)

Это лишь ваша интерпретация ;-)
Хотя, по правде говоря, рассуждения Александра тянут именно на студента 2-3 курса мединститута. ;-)

> Жизнь разумеется сложнее, теории лишь описывают ее с той или иной степенью достоверности. Но вот вопрос: А что еще кроме "схем" использует бывалый доктор? Может быть гадание? ;) Нет, серьезно.

Свой мозг, свой опыт, свои ошибки, ошибки врачей своей клиники и т.п.

> К врачу с опытом, потому, что у него схемы более отработанные и проверенные практикой (он их прочувствовал). У студента схемы, должно быть, тоже неплохие да вот беда, может с перепугу не ту схему применить. Так к чему вопрос? Схемы и там и там.

Вот видите - с опытом. А не с хорошим знанием схем. Вопрос не в перепутывании схем, а в том что схемы описывают лишь приближение к реальности. У студента-то вероятность перепутывания схем как раз весьма низка, потому как опыта у него нет - он и использует формализованный чужой.
Вы попытались ускользнуть от вопроса, но вопрос можно поставить и по-другому.
К кому вы обратитесь - к опытному врачу с большой практикой или к преподавателю кафедры мединситута, который учит студентов схемам (т.е. сам их знает отлично), но практической врачебной деятельностью занимается мало?
Я думаю, что ответ очевиден.
Реальность познается опытом, а практический опыт не есть схема.

>> Огромная ошибка понимать болезнь в отрыве от пациента.

>А зачем в отрыве? :-(

Потому как схемы по заболеваниям пишутся на усредненного пациента, а это и есть "отрыв". Это как средняя температура по больнице. Поэтому студиозусы и не в мозжах сразу по окончании института с людьми работать и их лечить - не "набили" свои врачебные органы.


>> Описание пациентом своей болезни не втиснуть в стандартизованные схемы без помощи врача, потому как нужен перевод с обыкновенного языка на специальный и формализованный. Обучить всех пациентов мед.терминологии невозможно.

> Здесь непонятно. Вот доктор переводит на язык медицинской терминологии с языка пациента, а машина этого сделать не сможет. Как же так?

Да очень просто.
Первый момент.
Человеческий язык весьма широк в в своих средствах, и одно и то же можно описать сотнями разных способов. Язык многозначен, смысл текста зависит от контекста. Задача доктора найти в ответах пациента медицинскую информацию. А пациент медицины не знает, поэтому описание своего страдания делает совершенно не формализованно.
Как вы, например, формализуете следующее: "Милок, чей-то у меня за ухом бывает как хрустнет, а потом как волна вот тут (показывает пальцем на область головы) прям как пламенем обдаст, а потом по краям в глазах как-то замелькает, замелькает. Ну и через час отпустит".
Второй момент.
Однобитовые вопросы упускают огромный пласт информации, а именно рассказы пациента об образе жизни и истории заболевания. Врач (умеющий) никогда не задает однобитовых вопросов при сборе анамнеза - он предоставляет пациенту рассказать все, что тот помнит, направляя ход мысли больного вопросами.

Т.е. со сбором информации о жизни и болезни пациента машина уже по определению не справляется, потому как этот этап - не просто сбор информации, а общение, выяснение личности собеседника с обеих сторон.

>Александр привел Вам пример с Да/Нет в совершенно утрированном виде, зря Вы делаете вид, что этого не понимаете.

Мне кажется это вы что-то не понимаете. Я сразу указал, что без комплекса признаков, полученных другими методами, опросники не имеют особой диагностической ценности.

> 100 видов головной боли, говорите? Да хоть 200. Если Вам вдруг не хватит 64 битного типа данных (это хранение чисел от 0 до 18446744073709551616) для кодирования оттенков, то можно будет разрядную сетку подвинуть до 128 (чисто техническая проблемма).


Вот видите, вы на самом деле не понимаете. Проблема не в классификации головной боли, а в переводе я зыка пациента на медицинский. А еще проблема состоит в задавании правильных вопросов, чтобы пациент имел желание на них ответить, а также понимал о чем его спрашивают.
Если задача состоит в формализации, чтобы пациент заполнял опросник в бумажном или электронном виде, то проблема состоит еще и в том сколько времени пациент проведет за заполнением опросника - несколько часов как минимум. А врачу хватает 10-15 минут.

>>Вот смотрите. Боль в горле. Это сразу же упирается в осмотр, который способен провести только врач. Без визуальной картины больного горла симптом боли ни о чем конкретном не говорит.

>Опять непонятно к чему Вы клоните.

>Представим алгоритм врача для Вашего случая сильно упрощенным:
>1. Боль в горле;
>2. Осмотр горла;

Как непонятно? Я же ясно сказал - осмотр. Получение правильного изображения, анализ изображения, и ты пы. А также в этом случае (сверхупрощенном) опущена немаловажная часть - дифференциальная диагностика.

> Решение:
>1. Вытащить из миндалины рыбную косточку;
> 2. Лечить ангину;
>3. Сигнализировать Рак.

> Чего тут принципиально невозможного для машины?

Первые два пункта.

>>Далее - температура. Опять же без общего осмотра - информации нуль. Без анализа возникновения и динамики симптома полезной информации данный симптом не несет.

>Что же помешает роботу отслеживать динамику процесса? Только программист с кривыми руками.

Мобильность пациента, его нежелание искренне сотрудничать с бездушным куском железа.

> Не забывайте, что речь идет таки о будущем, поэтому и тестирование возможно будет занимать минуты, и вопросов никаких задавать робот не будет, а удовлетвориться обзором сетчатки, радужной оболочки, слизистых, томографическими картами, температурой и т.п.

Ну что я могу сказать? С диагностикой и лечением вы явно тесно не сталкивались, поэтому и сказали чушь про вопросы. Инструментальное исследование лишь вспомогательный средство, после сбора анамнеза, осмотра и обследования.

>> Далее еще мы на касались такой важной части как анамнеза. Тут уж машины бессильны, потому как чтобы получить ответ, надо задать правильный вопрос, а потом из ответа пациента извлечь ту инфомацию, что представляет интерес.

>Как задать правильный вопрос и вычленить нужную информацию? Это задача Прикладного Математика-Аналитика задающего логику машины. А в чем же принципиальное препятствие?

См. выше. В особенностях простого и специализированного языка.

> Тем более, что и не должно быть никаких вопросов в стандартном понимании.

Это ваше глубокое заблуждение.

> Объект (больного) должна иметься возможность исследовать без возможности ответо-вопросов.

Таким образом отсекается громадный массив данных, восполнить который инструментальные методы не в состоянии.

> Как проводят диагностику тяжело больных?

Вы, видимо, имеете в виду больных без сознания, т.е. речь про реанимацию? Так там ведь не лечение, а восстановление жизненных функций главное. Там причину не лечат, а лишь налаживают организм, чтобы иметь возможность потом вылечить. А о причине судят или по свидетельствам людей, видевших больного до потери сознания, или самого больного, если вспомнит.

> Или коров? Они ведь на вопросы отвечать не в состоянии.

А насколько хорошо коров лечат вы знаете? К ним ведь и такие методы применяются как забой всего стада.

Т.е. в общем и целом машинный скрининг весьма полезен при массовых осмотрах на какую-то определенную патологию или группу патологий. Машины также полезны при проведении и обработке лабораторных исследований. Они также могут помогать врачу в выборе оптимальных лекарств, предоставляя базу данных по всем доступным вариантам с плюсами и минусами применения. Но ...
Многие области вообще вне сферы машинно-роботного применения: хирургия во всех ипостасях, акушерство, стоматология, диагностика в терапии, все инвазивные манипуляции (даже такая элементарщина как внутривенная инъекция машине не под силу), оценка данных просвечивающих методов и так далее и тому подобное.

При взвешенном подходе машины могут принести определенную пользу, облегчая труд врачей. При эйфорично-футуристичном подходе результатом будут горы трупов.
От Vader
К Сысой (04.10.2003 03:31:36)
Дата 07.10.2003 03:45:32

Даешь светлое будущее!!! (эйфорично-футуристичный подход)

Физкульт-привет!

>> Жизнь разумеется сложнее, теории лишь описывают ее с той или иной степенью достоверности. Но вот вопрос: А что еще кроме "схем" использует бывалый доктор? Может быть гадание? ;) Нет, серьезно.

>Свой мозг, свой опыт, свои ошибки, ошибки врачей своей клиники и т.п.

;) Врачи используют в своей практики ошибки врачей своей клиники? ;) Звучит многообещающе. Не на конкуренцию в коллективе намекаете?

Впрочем если серьезно, то здесь вполне очевидно, что "ничего, кроме схем".
Мозг? %-( Не совсем понятно, что вы имели в виду. Как бы, намекаете, что доктор думает. Ну думать - это вообще свойство человека. И шофер думает, и дворник. Но, предположим, например, что имелась в виду память.

Схемы:
"Помню основные классические признаки аппендицита". (Знания).
"Вскрытие брюшной полости осуществим по правилам". (Знания).
"Во избежание непредвиденных последствий, будем повторять все в точности, как делал в последнем успешном случае". (Личный опыт).
"Если в вентрально-латеральной области справа искомый орган отсутствует, его можно поискать слева". (Опыт, ЗНания.)
"Боже упаси меня делать так, как в позапрошлый раз". ("Свои ошибки" - негативный личный опыт).
"И уж не дай бог, увлечься, как это случилось с подвыпившими нейрохирургами в прошлую Пятницу!" ("Ошибки врачей своей клиники" - почему именно своей? - негативный опыт коллег).

Так что же, кроме схем?

>> К врачу с опытом, потому, что у него схемы более отработанные и проверенные практикой (он их прочувствовал). У студента схемы, должно быть, тоже неплохие да вот беда, может с перепугу не ту схему применить. Так к чему вопрос? Схемы и там и там.

>Вот видите - с опытом. А не с хорошим знанием схем. Вопрос не в перепутывании схем, а в том что схемы описывают лишь приближение к реальности. У студента-то вероятность перепутывания схем как раз весьма низка, потому как опыта у него нет - он и использует формализованный чужой.

"Вот видите - с опытом. А не с хорошим знанием схем." Это звучит бессмысленно, потому, что опыт = отличное знание схем. Даже, пусть, приобретение и наработка своих, о которых спец никому не рассказывает. Но как ни крути, а врачебная практика это система - т.е. те самые схемы. И потом этот практик, становясь зав. кафедрой передает эти схемы студенту. И грамотный студент этим успешно пользуется. Именно поэтому сейчас повсеместно пользуются анестезией, основы которой разработал еще Пирогов в позапрошлом веке, а не прикручивают оперируемого к столу жгутами. Опыт предыдущих специалистов успешно усвоен. Это освоенное знание. Нерадивый же студент, не желая воспринимать чужой опыт, пускается в мудрствования: "Да это никому не надо... да все равно всего не запомнишь... да в практике все сплошные исключения..." и подвигается к мысли, что сейчас он дурак-дураком не может "бе" с "ме" связать, а вот дадут ему ножичек и он вжить-вжить и станет выдающимся хирургом. В тюрьму он сядет, а не хирургом станет. А сделать его выдающимся специалистом, через практику сможет только приличная война, где будет достаточно материала для экспериментальной практики. В мирное время обычный врач такой возможности не имеет.

Вы пытаетесь убедить меня в том, что врач действует бессистемно. Но это уже не врач, а шаман, откушавший пейота или мухаморов (да и у того, наверно, вполне отработанные схемы).

>Вы попытались ускользнуть от вопроса, но вопрос можно поставить и по-другому.

Правда?!! :-) А по-моему я на вопрос ответил прямо и недвусмысленно.

>К кому вы обратитесь - к опытному врачу с большой практикой или к преподавателю кафедры мединситута, который учит студентов схемам (т.е. сам их знает отлично), но практической врачебной деятельностью занимается мало?
Я думаю, что ответ очевиден.

А вот не очевиден вовсе. Вы здесь опираетесь на расхожее мнение, что, мол, на кафедрах профессора бараны и ничего не смыслят, а вот практики - это да! Это сила! Между тем, насколько я знаю, в мед институтах раньше преподавали уважаемые люди, порой светила в своих областях. В моей семье 5 человек с медицинским образованием, 3-е врачи. О своих институтских преподавателях они до сих пор говорят с искренним уважением и восхищением, хотя сами уже давно стали профессионалами. Многие известные доктора поминают своих институтских наставников добрым словом с благодарностью за то, что много дали им в профессиональном плане. Вот, например: "Мне посчастливилось учиться хирургии у замечательных людей - Геннадия Алексеевича Трухачева и Александра Антоновича Задорожного - великолепных хирургов, истинных врачей, известных ученых, преподавателей Томского медицинского института. Благодаря их урокам понял, что умения быстро провести операцию мало для того, чтобы считать себя мастером." (В.Г. Соломатов) При желании, можно пойти в любой советский мед-институт и посмотреть там на бронзовые таблички, примерно такого содержания: "На этой кафедре с такого-то по такой-то преподавал известный хирург Такой-то", "Здесь работал и преподавал профессор Такой-то, который первый выполнил пересадку ... и т.д." Можно до бесконечности углубляться в примеры и доказывать очевидное, но достаточно будет сказать, что советская медицинская школа была одной из лучших в мире и огромную, чуть ли не ведущую, роль в этом играла именно теоретическая база. Представлять же себе, что теорию на кафедрах читали какие-то дурачки, не представлявшие того, что они читают, а врачи доходили до всего потом своим умом - просто нелепо.

Если обратиться к нашей нынешней реальности, то реальность такова, что именно профессура кафедр и возможных НИИ остается бастионами высокого уровня профессионализма нашей отечественной медицины. Но они, увы, стареют. А молодые и не очень ломанулись делать деньги. Стоматологи с опытом сверлят здоровые зубы, чтобы взять деньги за пломбу и выполнить план. Про всплеск операций на позвоночнике я уже писал: врачи с опытом (нейрохирурги!) фактически обрекают пациентов на инвалидность и пожизненные мучения (не бесплатно конечно). Случай (может исключение?): пациент с грыжей межпозвоночного хряща в поясничном отделе позвоночника обращается к опытному врачу с жалобой на тревожащие боли в пояснице, ягодице и ноге. Врач предлагает ему сеанс мануальной терапии. А че, говорят помогает? (Ясное дело, был успешный опыт и облегчение у многих наступало. А теории, причин возникновения врач не знает, вот и опирается на прошлые наблюдения.) Результат: паралич нижних конечностей, непроизвольные мочеиспускания и опорожнения кишечника, резкое ухудшение общего состояния. Говорят, кончилось бы все печально и очень скоро, если бы через знакомых не вышли на ректора Ростовского мед. института, специалиста в области нейрохирургии. В течении двух недель пострадавшего избавили от последствий неудачного "лечения". Ему повезло. Рассказала мне это моя сестра (врач), пострадавший дядя ее мужа; человек, который срочно вывез дядю в Ростов, - ее отец (врач). Увы, это не исключение и не казус - история типичная, где бы взять статистику сколько несчастных отправилось на тот свет благодаря манипуляциям на позвоночнике врачей с богатым опытом, но с нулевой теоретической базой? Вот знаменитый Дикуль. Он поставил немало безнадежных больных с травмами позвоночника на ноги. Хвала ему за это! Но скольких в его центре убили? (Я слышал про смертельные результаты от специалиста по лечебной физкультуре. Возможно это только домыслы.) Такую статистику на сайте не опубликуют. Вот такая русская рулетка.

Ответ очевиден?

>Реальность познается опытом, а практический опыт не есть схема.

;-) А что есть практический опыт?

>>> Огромная ошибка понимать болезнь в отрыве от пациента.
>>А зачем в отрыве? :-(

>Потому как схемы по заболеваниям пишутся на усредненного пациента, а это и есть "отрыв".

Кем, простите, пишутся? И как усредняют пациентов? По росту? По весу? Или еще по каким-то критериям?

>Это как средняя температура по больнице.

Действительно. Ваши "усредненные пациенты" это что-то эдакое.

>Поэтому студиозусы и не в мозжах сразу по окончании института с людьми работать и их лечить - не "набили" свои врачебные органы.

Интересно. Откуда же беруться опытные врачи? Если студент не может "с людьми работать и их лечить", то как же он опыта-то наберется? А я думал, что в ординатуре вчерашние студенты как раз и занимаются самой что ни на есть практической деятельностью (правда под присмотром зав. отделением, чтобы схемы не перепутывали и не нарушали). А раньше-то, раньше-то каково было!!! Булгаковские "Записки молодого врача" или "Звездную сыпь" почитаешь, где врач по учебнику крестьянам операции успешно делает, так волосы дыбом. Врет наверно, Булгаков, врачи как-то по другому опыта набираются. Интуитивно.

>> Здесь непонятно. Вот доктор переводит на язык медицинской терминологии с языка пациента, а машина этого сделать не сможет. Как же так?

>Да очень просто.
>Первый момент.
>Человеческий язык весьма широк в в своих средствах, и одно и то же можно описать сотнями разных способов. Язык многозначен, смысл текста зависит от контекста. Задача доктора найти в ответах пациента медицинскую информацию. А пациент медицины не знает, поэтому описание своего страдания делает совершенно не формализованно.
>Как вы, например, формализуете следующее: "Милок, чей-то у меня за ухом бывает как хрустнет, а потом как волна вот тут (показывает пальцем на область головы) прям как пламенем обдаст, а потом по краям в глазах как-то замелькает, замелькает. Ну и через час отпустит".

Формализую так: "Завязывать надо с гашишем, папаша!"
Робот сделает это не хуже. Повторю еще раз: это забота Прикладного Математика. Если она конечно нужна будет эта формализация.

>Второй момент.
>Однобитовые вопросы упускают огромный пласт информации, а именно рассказы пациента об образе жизни и истории заболевания. Врач (умеющий) никогда не задает однобитовых вопросов при сборе анамнеза - он предоставляет пациенту рассказать все, что тот помнит, направляя ход мысли больного вопросами.

Да...
"Расскажи ка мне, любезный, все что ты помнишь за 10-15 мин. Время пошло". ("А врачу хватает 10-15 минут.")
"Ну... сначала были динозавры... потом динозавры вымерли..."

Если надо можно и об образе жизни пораспросить, и о ходе болезни, и даже робота под это дело заточить (и ни когда-то там в далеком будущем, а уже сейчас). Да только, надо ли? Эти распросы о жизни от того, что врач не может диагноз по имеющимся данным поставить (ни анализов у него нет, ни снимков), вот он и пытается больного под известную ему схему подогнать. "А боль когда, к вечеру, усиливается? Эге, значит эт Ваша печень дает о себе знать". Обычная ситуация: "Не знаю что, но похоже как при ...". Робот будет обладать более широким набором данных и на основе опыта ужаснейших практиков заложенного в его электронную память и программную логику, он сделает правильные выводы, а в случае набора решений с вероятностными весами, обратиться через сеть к центральному более мощному ресурсу и получит инструкции для разрешения неоднозначности. В случае особо тяжких затруднений, вызовет на подмогу человека, для консультаций или принятия ответственного решения.

>Т.е. со сбором информации о жизни и болезни пациента машина уже по определению не справляется, потому как этот этап - не просто сбор информации, а общение, выяснение личности собеседника с обеих сторон.

Думаю, что психиатрией люди будут заниматься еще долго. В этой сфере конкуренции со стороны машин опасаться не следует.
Кстати, что значит "выяснение личности собеседника с обеих сторон"? :(

>> 100 видов головной боли, говорите? Да хоть 200. Если Вам вдруг не хватит 64 битного типа данных (это хранение чисел от 0 до 18446744073709551616) для кодирования оттенков, то можно будет разрядную сетку подвинуть до 128 (чисто техническая проблема).

>Вот видите, вы на самом деле не понимаете. Проблема не в классификации головной боли, а в переводе я зыка пациента на медицинский. А еще проблема состоит в задавании правильных вопросов, чтобы пациент имел желание на них ответить, а также понимал о чем его спрашивают.

Да, я на самом деле не понимаю, к чему Вы клонили упоминая о 100 видах ГБ. Что же касается до формализации, как я уже говорил, - это вопрос к Программистам и он чисто технический и решаемый. Если же пациент не хочет отвечать на вопросы, тогда к его услугам любое похоронное бюро на выбор, это его проблемы.

>Если задача состоит в формализации, чтобы пациент заполнял опросник в бумажном или электронном виде, то проблема состоит еще и в том сколько времени пациент проведет за заполнением опросника - несколько часов как минимум. А врачу хватает 10-15 минут.

Repeat: Не нужны будут никакие опросники (тем более в бумажном виде). Медицинский робот, буде он обзаведется способностью получать спектр анализов и наблюдений за параметрами тела больного (вплоть до томографии), получит в короткий срок столько данных о больном, сколько врач в нынешнем своем состоянии не соберет за неделю.

>>>Вот смотрите. Боль в горле. Это сразу же упирается в осмотр, который способен провести только врач. Без визуальной картины больного горла симптом боли ни о чем конкретном не говорит.

>>Опять непонятно к чему Вы клоните.

>>Представим алгоритм врача для Вашего случая сильно упрощенным:
>>1. Боль в горле;
>>2. Осмотр горла;

>Как непонятно? Я же ясно сказал - осмотр. Получение правильного изображения, анализ изображения, и ты пы. А также в этом случае (сверхупрощенном) опущена немаловажная часть - дифференциальная диагностика.

Ну скажите же наконец, в чем проблема?!! :( Получить изображение, оцифровать и проанализировать - проблема? Да машина сделает такой анализ, какой никакому доктору и не снился! Она увидит то, что никакой доктор на глазок не заметит. Сейчас пуски ракет снимают на видео и делают цифровой разбор изображений (в разных диапазонах частот), по полученным данным в случае аварии можно достоверно узнать, как распределялись нагрузки на корпус, карту температур, динамику разрушения, какие вещества испарялись (американцы определяли по снимкам падающих головных частей, из каких материалов они сделаны). Что-то подобное применяется и в медицине, только анализаторы другие, но возможности огромные, не говоря уж о перспективах (представьте себе мобильный карманный апарат для ЯМРТ). Короче, опять технический момент. Нет никакой неразрешимой преграды. Ни-ка-кой.

>> Решение:
>>1. Вытащить из миндалины рыбную косточку;
>> 2. Лечить ангину;
>>3. Сигнализировать Рак.
>> Чего тут принципиально невозможного для машины?

>Первые два пункта.

:-) Считаю, что они вполне возможны.

>>Что же помешает роботу отслеживать динамику процесса? Только программист с кривыми руками.

>Мобильность пациента,

"Хорошо зафиксированный больной в анестезии не нуждается".

>его нежелание искренне сотрудничать с бездушным куском железа.

Не знаю. Может быть вокруг меня одни стоики собрались. Но когда тебя тошнит или ты колено вывихнул, то будешь готов сотрудничать не то, что с куском железа, а с песком, деревьями, лошадьми и улитками вместе взятыми. "С бездушным куском железа"! Дайте срок, будете еще с ними на Вы разговаривать. ;)

>> Не забывайте, что речь идет таки о будущем, поэтому и тестирование возможно будет занимать минуты, и вопросов никаких задавать робот не будет, а удовлетвориться обзором сетчатки, радужной оболочки, слизистых, томографическими картами, температурой и т.п.

>Ну что я могу сказать? С диагностикой и лечением вы явно тесно не сталкивались, поэтому и сказали чушь про вопросы. Инструментальное исследование лишь вспомогательный средство, после сбора анамнеза, осмотра и обследования.

Разумеется, я ведь никогда не болел, где же мне с диагностикой и, тем более, лечением сталкиваться. Так, наблюдал издалека. Бывало прийдет к домочадцам тетка (из службы скорой помощи), сунет под мышку градусник, а то и просто спросит: "Температура была?", напишет на бумажке: "ОРЗ" и какие таблетки принимать, а потом, через неделю, надо заглянуть к этой тетке в поликлиннику, сказать, что снова здоров, чтобы больничный закрыли.

Прошу Вас, не вешайте мне лапшу на уши, не пишите мне таинственный образ жреца в белом халате. Я прекрасно представляю, как работают доктора и вся таинственность и неоднозначность здесь от незнания предмета и неуверенности в своем решении. Особенно заметно, как деградируют врачи в этом плане в последнее время. Если раньше я обращался в поликлиннику или госпиталь с твердой уверенностью, что мне помогут, то сейчас я такую уверенность потерял (тоже, кстати опыт).

На счет осмотра и обследования, еще раз Вам скажу, что машина с этим справиться не хуже человека. На счет анамнеза, который Вы здесь неоднократно упоминали, скажу, что это вообще-то вещ второстепенная, в которой врач ищет подтверждения своим выводам, сделанным на основе анализов, тех самых исследований, обследования и осмотра. Про болезнь свою, особенно если я человек мнительный я наплести могу чего угодно, особенно если добрый доктор будет мне наводящие вопросы задавать. А если при этом я еще и на память жалуюсь?

>> Тем более, что и не должно быть никаких вопросов в стандартном понимании.

>Это ваше глубокое заблуждение.

Нет, давайте лучше скажем так: Это ВАШЕ глубокое заблуждение.

>> Объект (больного) должна иметься возможность исследовать без возможности ответо-вопросов.
>Таким образом отсекается громадный массив данных, восполнить который инструментальные методы не в состоянии.

Дайте угадаю... анамнез!


>> Как проводят диагностику тяжело больных?

>Вы, видимо, имеете в виду больных без сознания, т.е. речь про реанимацию? Так там ведь не лечение, а восстановление жизненных функций главное. Там причину не лечат, а лишь налаживают организм, чтобы иметь возможность потом вылечить. А о причине судят или по свидетельствам людей, видевших больного до потери сознания, или самого больного, если вспомнит.

Ерунда какая-то. Бред, горячка, неспособность говорить, немота, неспособность связно излагать мысли и т.д. Вы же сами здесь говорили о массе заболеваний развития которых больной и не чувствует пока развитие не зайдет слишком далеко, и может даже не подозревать, что что-то не ладно. Например, рак легких и метастазы в мозгу. Человек вдруг, ни с того ни с сего, теряет сознание, отходит, снова теряет. Что он Вам сможет рассказать? А если кровоизлияние в мозг? Человек будет синеть у Вас на глазах, а Вы будете ждать, когда он отойдет, чтобы поговорить с ним не страдал ли у них в роду кто повышенным кровяным давлением? Вы вероятно знаете, как Ленин умирал. Что он мог рассказать врачам, чего они бы и сами не предположили без его рассказа. А временами он и сказать ничего не мог (просто физически), все понимал, а ни сказать, ни написать, едва уловимыми жестами объяснялся. Полная картина стала ясна только после смерти, благодаря вскрытию. И вот в этой ситуации как раз инструментальное исследование дало бы полную картину, и, кто знает, располагай врачи того времени такими данными, вполне вероятно они решились бы на операцию.

>> Или коров? Они ведь на вопросы отвечать не в состоянии.

>А насколько хорошо коров лечат вы знаете? К ним ведь и такие методы применяются как забой всего стада.

Первый раз слышу про такой метод ЛЕЧЕНИЯ, как ЗАБОЙ, да еще ВСЕГО СТАДА. Скот забивают в случае эпидемий, опасных для человека, а мясо, как правило сжигают. Если же Вы при каждом заболевании животного будете его забивать, то кушать Вы будете кору осиновую, вместо говядины.
А если вернуться к существу вопроса, то: раз коров, овец, собак, кошек лечат, то как-то обходятся без общения с ними, или врач-ветеринар благодаря остроте своего ума проникает в мозг этих низших животных?

Как лечат животных в зоопарке? Их тоже всех забивают?
А заодно надо подумать, как лечат инвалидов и сумасшедших? А новорожденных и малых детей?

Оказывается, то есть, что не такое уж необходимое это вербальное общение.

>Многие области вообще вне сферы машинно-роботного применения: хирургия во всех ипостасях, акушерство, стоматология, диагностика в терапии, все инвазивные манипуляции (даже такая элементарщина как внутривенная инъекция машине не под силу), оценка данных просвечивающих методов и так далее и тому подобное.

Пока вне сферы, и пока не под силу.
А может быть все это уже есть и не под силу это у нас и здесь. Например, хирургия. Что удалить бородавку с пальца роботу не под силу? Отсутствие оценки данных всевозможных снимков и томографий мне кажется сомнительным, т.к. направление распознавания образов, довольно популярная тема для разработок.
Так или иначе, а все это вещи из более-менее близкого будущего. Где-то 40 лет назад люди в сельской местности с открытыми ртами глазели на пузырь черно-белого телевизора, теперь эти же люди без какого бы то ни было удивления проходят мимо плоской жидко-кристаллической панели. Где-то 30 лет назад вычислительные машины занимали целые залы, люди входили туда в белых халатах и получали допуск к работе, которая ограничивалась по времени. Сейчас каждый второй школьник (по крайней мере в крупных городах) имеет в своем распоряжении мощнейшую вычислительную машину в существование которой люди в белых халатах 70-х годов вряд ли поверили бы. Где-то чуть больше 100 лет назад как выглядела та же стоматология? И как она выглядит сейчас (протезирование, имплантология)?
Качественный переход в развитии общества - компьютерная и информационная революция произошел в 80-90-х годах, что будет лет через 100? Мы можем строить по этому поводу только бледные догадки. А реальность, что бы там ни говорил Сысой, будет просто удивительна.

>При взвешенном подходе машины могут принести определенную пользу, облегчая труд врачей. При эйфорично-футуристичном подходе результатом будут горы трупов.

А медицина вообще зиждется на горах трупов.
Однак я думаю, что прежде чем отправиться в "самостоятельное плавание", медицинские роботы будут проходить длительную ординатуру под пристальным присмотром врачей, техников и программистов. Так что, горы трупов вряд ли.
От Денис Лобко
К Vader (03.10.2003 15:32:24)
Дата 04.10.2003 01:04:33

Считаю необходимым пояснить!

Гамарджобат генацвале!


>Ну, если судить по subj (мол, сопляк еще, щенок, молоко на губах не обсохло), то Вы уже просто травите Александра, насели на него вдвоем. ;)

Не взирая на ваш смайлик в конце данного абзаца скажу, что и в мыслях травить Александра не собирался. Я спорю (на данном форуме) не ради разгрома оппонента, а ради нахождения истины. К слову, я сам всего на четыре года старше Александра и ешё два с половиной года назад был студентом, так что не мне его называть сопляком и щенком... Во как!

>Между тем Ваш жесткий консерватизм по вопросу технических возможностей в будущем выглядит необоснованным.

Никто не отрицает прогресса в медицинском оборудовании. Компьютеризация медицинских учреждений - дело нужное и всячески мною приветствуемое. Главное, чтобы это было всё с умом, а не типа "поставим каждому сотруднику на стол компьютер, и решится проблема безбумажного документооборота". И главное чтобы у этой компьютеризации была чёткая цель - повышение качества медицинского обслуживания. Чтобы по ходу не забывали цель пути.

Насчёт "жёсткого консерватизма". Я сам - компьютерщик фактически с шестилетним стажем реальной работы. Работал системотехником, системным администратором, программистом, самостоятельно проектировал и реализовывал проекты локальных сетей и структурированных кабельных систем (до 50 рабочих мест). Мне ли страдать излишним консерватизмом? Я о компьютере знаю не понаслышке.

Тут не консерватизм, а здоровый скепсис. Надо рассматривать явление с разных сторон, а не только с безоблачной. Тем более, я против редукционизма, тем более в таких областях, как медицина. Тут я целиком и полностью согласен с тов. Сысоем.

С уважением, Денис Лобко.