Эксперт, #10 (457) от 14 марта 2005 РУССКИЙ БИЗНЕС
Как пережить китайца
Рынок частных медицинских услуг в России столь мал, что никак не влияет на качество здравоохранения в стране. Положение не изменится до тех пор, пока государственное здравоохранение не откажется от концепции полностью бесплатной медицинской помощи для всех
Зарина Хисамова
Если вы живете в России, то, очень вероятно, проживете лет на двенадцать меньше, чем среднестатистический американец, и на восемь лет меньше, чем поляк. И даже ваши ровесники-китайцы, сотни миллионов которых живут в трущобах и абсолютной антисанитарии, становятся первыми жертвами экзотических смертоносных вирусов вроде куриного гриппа и атипичной пневмонии, умрут лет на пять позже вас.
Все граждане России имеют право на бесплатную качественную медицинскую помощь в случае любых заболеваний - так говорит Конституция. Отечественная медицина не бесплатная и далеко не всегда качественная - это показывает жизнь.
Частично проблему качества медицинского обслуживания могло бы решить развитие частной медицины. Однако этот рынок в России имеет небольшой объем и почти не развивается. Так, по данным исследования "Эксперт МА" "Стиль жизни среднего класса", объем рынка платных медицинских услуг составляет 3,5-5 млрд долларов. Это примерно пятая часть всех денег, которые сейчас тратятся на здравоохранение в России. Но потенциальный спрос на эти услуги гораздо больше - косвенно о нем говорят оценки страховых компаний, работающих в сегменте добровольного медицинского страхования. Пятнадцатикратное увеличение - вот каков потенциал рынка ДМС, если будут сняты ограничения для развития рынка.
Главным ограничением остается нынешняя концепция государственного здравоохранения, когда всем гарантируют полностью бесплатную медицинскую помощь [!]. Помимо психологического фактора, снимающего с граждан всякую ответственность за собственное здоровье, в этой концепции заложен и экономический механизм ущемления сегмента частной медицины. Последняя не развивается из-за нехватки ресурсов у частных инвесторов [?]. Зато все ресурсы сосредоточены в руках бюджетных организаций, расходующих их неэффективно [!]. В результате денег на качественное лечение не хватает [!]. При этом заставить граждан, уже заплативших налоги, платить во второй раз - напрямую частнику или покупая полисы ДМС - очень трудно. Тем более что предложение страховщиков ограничено небольшим списком все тех государственных медучреждений. Круг замкнулся.
Касса больных
Впрочем, проблема качества и доступности медицинского обслуживания не является сугубо российской. Идеальной модели здравоохранения еще не создано, а те, что существуют, в последнее время тоже переживают серьезные трудности.
Скажем, "европейская" система здравоохранения, основанная на всеобщем перераспределении рисков (граждане получают "бесплатное" медицинское обслуживание, оплаченное из налогов или обязательных страховых взносов), неизбежно страдает от нехватки средств. Поэтому, например, в Германии здравоохранение реформируется, вводятся фиксированные соплатежи населения. За каждый визит врача нужно заплатить 10 евро, и это, естественно, не избавляет [!] от уплаты обязательных страховых взносов. Аналогичные шаги предпринимает Франция. "Система обанкротилась. Средств не хватает на протяжении последних двадцати лет", - признал недавно французский министр здравоохранения Филипп Дуст-Блази.
Есть и другая, в корне отличающаяся от европейской модель - "американская". Она предполагает, что подавляющее число клиник и больниц в стране частные и расходы на лечение в них полностью ложатся на самого больного. Каждый гражданин понимает, что "в случае чего" денег может не хватить, поэтому приобретает полис добровольного медицинского страхования и за лечение заплатит страховщик. Работающим страховки приобретает, как правило, работодатель. Очень узкой прослойке социально незащищенного населения - государство. Это в идеале. В жизни образуется клубок проблем, которые сводятся к одной - очень высокая стоимость медицинских услуг. Практически за бортом этой системы оказываются небогатые люди, не подпадающие под федеральную программу (условно говоря, безработная мать-одиночка с тремя детьми имеет право на помощь от правительства, а с двумя - уже нет). К тому же за последние годы система "перегрелась". Поскольку большой части населения страховки и лечение оплачивали корпорации, не сильно считающие деньги на соцпакет сотрудников, взлетел уровень цен. Стоимость лечения увеличивает и огромная армия юристов, которую содержит частная медицина, отбивающаяся от многомиллионных исков пациентов и воюющая со страховыми компаниями. В результате, по данным Скотта Гриера, эксперта из Лондонского университета, около 40 млн (!) американцев сейчас просто не застрахованы.
Очевидно, что для России неприемлемы оба эти варианта в чистом виде. Подходящей могла бы оказаться промежуточная схема: государство сокращает и конкретизирует свои обязательства, а в здравоохранение легально привлекаются средства населения.
Система софинансирования государством и пациентом лечения работает, в частности, в Польше. Там бесплатный терапевт выписывает направление к бесплатному врачу-специалисту. Хочешь к другому доктору - плати. На приеме у стоматолога пациент имеет право на бесплатный "стандартный набор". А если используются более дорогие материалы или оказываются дополнительные услуги, пациент доплачивает разницу между стандартом и реальной стоимостью оказанных услуг. Если бесплатный доктор был недоступен в экстренном случае, пациент имеет право обратиться к частному врачу, а потом возместить свои убытки, обратившись в Kasa Chorych - "Кассу больных", специальный страховой фонд, оплачивающий гарантированный государством минимум услуг. Но и в этой ситуации может оказаться, что будет возмещен лишь стандартный набор услуг. С больного могут также взять денег, если будет признан необоснованным выезд "скорой помощи". Kasa Chorych оплачивает все расходы, связанные с госпитализацией, но только в том случае, если направление выписал бесплатный терапевт. Кстати, многие врачи работают посменно с двумя типами больных: например, в первой половине дня - с бесплатными, то есть с теми, за чей визит заплатит государство, а вторую половину дня занимаются частной практикой. Иногда при этом врач даже не меняет рабочего кабинета.
Двойная плата за здоровье
Для того чтобы такая комбинированная система заработала, в стране должен существовать более или менее развитый рынок платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования, который обслуживал бы тех, кто не подпадает под государственную программу.
Такого рынка в России пока нет. Несмотря на то что в нашей стране трудно найти человека, который был бы доволен уровнем государственной медицины, ДМС пока большой популярностью не пользуется. "Количество застрахованных по ДМС в стране - это полтора-два миллиона, а примерно тридцать миллионов могли бы позволить себе такой полис - более того, в нем нуждаются, - утверждает Леонид Меламед, генеральный директор страховой компании РОСНО. - Как ни странно, государственная гарантия бесплатной помощи - это мощный психологический фактор, который останавливает многих людей от приобретения полиса ДМС. Но эти гарантии нужно привести в соответствие с финансовыми возможностями. Если сейчас государство оплачивает лечение только определенных видов заболеваний и отдельным категориям населения, то не надо декларировать, что помощь окажут всем. Гораздо ближе к выполнению было бы обещание государства лечить, скажем, не сто возможных заболеваний, а пятьдесят, как делают многие страны. Например, онкологию, конечно, должно лечить государство, это огромные деньги, которые не может покрыть никакая страховка, и онкология - это социально значимое явление. А за лечение гриппа может заплатить и сам пациент. Может быть и другой подход: люди с более высоким доходом имеют право лечить бесплатно меньшее количество заболеваний. Тогда люди почувствовали бы себя незащищенными по некоторым позициям и страховали бы свои риски по оставшимся пятидесяти заболеваниям".
"Де-факто государство уже сократило объем бесплатной медицинской помощи, разрешив оказание платных услуг в муниципальных поликлиниках, - говорит Владимир Гераскин, генеральный директор консалтинговой компании 'Дентал Менеджмент Груп'. - Я прихожу в поликлинику, а мне говорят: можешь встать в конец вон той длинной очереди, а можешь попасть к врачу намного быстрее, по пути заглянув в кассу, - у нас этот же специалист оказывает и платные услуги населению. Как такое возможно? Только в том случае, если поликлиника сократила объем оказываемой населению бесплатной помощи и на своих площадях и мощностях начала зарабатывать деньги".
Тормозит распространение ДМС и то, что в России в отличие от западных стран, где вопроса о том, нужен ли медицинский полис, ни у кого не возникает, традиции страхования медицинских рисков нет. "Здоровый человек у нас страховаться не пойдет. Больной - возможно. Но вы понимаете, что такие клиенты означают для страховой компании: она собирает высокие, 'плохие' риски", - говорит Никита Хомич, председатель совета директоров страховой компании "Интермедиаполис". Поэтому страховщики крайне неохотно работают с физическими лицами [!]. Сегодня около 90% застрахованных по программе ДМС - это корпоративные клиенты. Продвинутые российские и зарубежные компании, которые хорошо работают над своим соцпакетом, предлагают сотрудникам и медицинские страховки. Для страховщиков такие клиенты очень привлекательны - вероятность, что они обратятся за медицинской помощью, не так велика: как правило, сотрудники преуспевающих компаний - молодые здоровые люди.
Однако корпоративный сегмент уже давно разобран страховщиками, а его существенного расширения не предвидится. Дело в том, что из-за особенностей налогового законодательства страхованием своих сотрудников выгодно заниматься компаниям с большой "белой" выручкой.
Еще одно ограничение на пути роста рынка ДМС - стоимость страховки. Тот, кто сегодня покупает полис ДМС, фактически второй раз платит за все те заболевания, которые уже оплачены из его налогов. Если бы государство лечило лишь часть заболеваний, но качественно, можно было бы страховать только оставшиеся возможные недуги. Это снизило бы стоимость страхового полиса, а значит, расширился бы рынок ДМС.
Хочется президентского лечения
Однако все эти проблемы - лишь цветочки по сравнению с самым серьезным препятствием на пути к качественному лечению: в России нет конкурентного рынка медицинских услуг. Страховщики в один голос жалуются, что им просто некуда прикреплять своих клиентов по ДМС. "Большинство медицинских учреждений, которые работают по ДМС, перегружены. Их нужно значительно больше", - говорит Виктор Крутиков, генеральный директор Федеральной страховой компании.
На первый взгляд такое утверждение звучит странно. Стоит открыть, к примеру, журнал "Семь дней" на последней странице, чтобы на вас посыпались предложения самых разнообразных клиник поставить вам новые зубы, избавить от импотенции и сделать аборт. Однако присмотримся повнимательнее, что представляет собой российская платная медицина.
Один ее сегмент - коммерческая медицина в чистом виде - представлена небольшими частными клиниками. В подавляющем большинстве они специализируются на стоматологии, гинекологии, урологии, косметологии. Объясняется это просто: инфраструктурные издержки при создании таких учреждений минимальны (открыть небольшую клинику стоит от ста до пятисот тысяч долларов), здесь не нужны большие помещения и супердорогое оборудование. А проблемы в этих областях имеют многие. Например, стоматологическая заболеваемость составляет почти 100%, так что поток пациентов зубным врачам обеспечен.
"Эти центры могут предоставить очень высокий уровень комфорта, - говорит Никита Хомич. - Там прекрасно понимают, что можно одеть медсестер в красивые халаты, научить их улыбаться, быть вежливыми и говорить по-английски. Но реальной мощной медицины за ними нет. Они могут лечить стандартные случаи, непроблемных больных. Если у пациента что-то более сложное, ему порекомендуют обратиться в бюджетную больницу". Сразу скажем, что с такими клиниками страховщики, как правило, не работают - им интересны учреждения, которые могут предоставить более широкий спектр услуг.
Второй сегмент - это платные услуги, которые предоставляют муниципальные медицинские учреждения. Во многих из них есть дорогое оборудование, приобрести которое не под силу мелким клиникам, и довольно широкий набор специалистов. Сотрудничество с муниципальными медицинскими учреждениями страховщикам выгодно прежде всего из-за относительно невысоких цен. "Однако с точки зрения логистики страховщикам работать с такими учреждениями сложнее, чем с коммерческими, - говорит Леонид Меламед. - Поскольку самая большая часть доходов государственных медицинских учреждений формируется в виде ассигнований из государственных бюджетов различного уровня, то страховщики и их клиенты, соответственно, не находятся в фокусе внимания персонала таких больниц и поликлиник". То есть мотивация к хорошему обслуживанию платных клиентов у них ниже. И уборщица, сказавшая вам, владельцу недешевого полиса, пару ласковых слов, в таком заведении - вполне нормальное явление.
Наконец, клиенты страховых компаний сами не слишком охотно покупают полисы, прикрепляющие их к обычным районным поликлиникам, даже если это позволяет сэкономить на страховке. "Обидно платить довольно большие деньги за то, что ты можешь получить бесплатно, - объясняет Никита Хомич. - Тем более что российские чиновники, которые боятся вслух произносить непопулярное у большинства населения словосочетание 'платная медицина', постоянно твердят: медицина в России может быть только одного, одинаково высокого класса, а вся 'платность' - за условия: отсутствие очередей и отдельные палаты. Но не надо обеспеченных людей считать за идиотов. Они не хотят платить только за палату с телевизором, это же не гостиничный бизнес".
Другое дело, если, купив полис, человек получает доступ в учреждение, человеку "с улицы" недоступное. Например, в поликлинику при администрации президента. Так называемая ведомственная медицина - поликлиники и больницы, существующие при богатых ведомствах, - пионер по платным услугам. В девяностые они вошли, имея хорошее оборудование, больше высококвалифицированных специалистов и свободы, чем муниципальные медучреждения. Этим они с большим успехом и воспользовались.
Именно ведомственные учреждения чувствуют себя лучше всех в нынешней ситуации. Ведомственная медицина - самый сильный игрок на рынке, не испытывающий конкуренции ни со стороны коммерческой медицины, у которой нет такого выбора специалистов, оборудования и площадей, ни со стороны муниципальной медицины, у которой не сложились отношения со страховщиками. Самих же ведомственных учреждений немного, поэтому и друг с другом они не конкурируют. "Наша компания занимается проверкой счетов, которые медицинские учреждения выставляют страховщикам. Проверяя счета ведомственных поликлиник, мы сталкиваемся с огромным числом приписок - то есть услуги были оказаны без необходимости или указана завышенная стоимость лечения, - рассказывает Владимир Гераскин. - Мы говорим своим клиентам-страховщикам: деньги с вас взяли незаконно, требуйте их обратно. А ведомство отвечает: не хотите работать так, катитесь на все четыре стороны. Поэтому страховщикам ничего не остается, как увеличивать стоимость полиса, чтобы покрыть свои издержки. Это, понятно, еще больше снижает спрос, сужает рынок".
Справедливости ради надо отметить, что есть в России, в основном в Москве, и мощные многопрофильные коммерческие центры. Это, например, АО "Медицина", Центр эндохирургии и литотрипсии, известный в народе как "клиника Бронштейна", клиника "Семейный доктор" и другие. Однако такие центры можно пересчитать по пальцам одной руки и существенно на общую ситуацию они не влияют.
Создают свои клиники и крупные страховые компании, испытывающие острую нехватку медицинских партнеров. Как правило, это небольшие клиники при крупных государственных медицинских учреждениях. Их будущее пока не совсем понятно: в развитых странах такие кэптивные структуры запрещены, так как система ДМС работает за счет конфликта интересов между страховщиком и врачом. Один стремится полечить подольше и подороже, второй старается доказать, что лечение должно быть минимально. В результате пациент получает примерно столько, сколько нужно. Если хозяин клиники - страховщик, есть риск, что больного просто недолечат.
Территория здоровья
Сокращение государственной программы медпомощи - мера правильная, но сама по себе она не приведет с значительному улучшению качества лечения, пока в стране не появится сильная медицинская сеть, альтернативная государственной. Увеличившийся поток застрахованных по ДМС просто хлынет в те же переполненные ведомственные больницы и поликлиники. Но в нынешних условиях такая сеть появиться не может.
"В большинстве развитых стран государство из медицинской сферы содержит только крупные исследовательские институты и лечит тяжелые заболевания, но не берет на себя мелкую поликлиническую 'розницу'. И в России нужно начинать с создания негосударственной поликлинической сети", - считает Владимир Гераскин.
Однако создание поликлиники - это инвестиции в несколько миллионов долларов только на ее оснащение, не считая затрат на помещение. А подходящих помещений, которые удовлетворяли бы требованиям санэпиднадзора и находились в удобном месте, в Москве, например, физически нет [???]. "Выход видится такой: государство должно разрешить приватизацию [!] части своих поликлиник, сократив объем бесплатной помощи населению, - говорит Владимир Гераскин. - Но приватизацию надо проводить грамотно. Если продавать помещение по рыночной цене недвижимости в данном районе, по две-три тысячи долларов за квадратный метр, никто его не купит, в медицине нет столь высокой рентабельности, чтобы покрыть такие издержки. Нужно создать условия, при которых инвестору будет выгодно взять клинику и сохранить ее для оказания медицинских услуг, а не превратить в очередное офисное здание [IGA: то есть отдать почти бесплатно]. Если будут льготные условия по продаже - более низкая цена, рассрочка, - инвестор сможет взять на себя расходы на ремонт, покупку оборудования. Брать на себя и оснащение, и покупку здания довольно сложно, когда рынок только развивается".
Задача государства в приватизации не "срубить" побольше денег, а сэкономить бюджетные средства и, что еще важнее, - сохранить нужный объем медицинской помощи населению на территории. Например, в некоторых странах существует такое правило: когда в муниципалитет приходит желающий открыть медицинский кабинет в определенном месте, чиновник открывает карту города и проводит циркулем вокруг этого места. Если в определенный радиус попадает хотя бы еще одно медучреждение, то открыть кабинет внутри этой окружности нельзя. Или можно, но платить за аренду придется по повышенной цене. А в "пустом" районе муниципалитет предоставляет льготные условия. В Москве же даже существующие коммерческие клиники расположены неравномерно [IGA: Угу]. На "стоматологической" карте Москвы, где показано расположение всех зубных клиник, весь центр города в красных точках, а восток и запад пустые, потому что на востоке платежеспособный спрос невелик, а на западе очень мало подходящих помещений.
В результате приватизации должна сложиться примерно следующая схема организации здравоохранения. У государства остаются крупные исследовательские институты и медицинские центры для лечения тяжелых заболеваний (например, Онкоцентр), а также половина многопрофильных поликлиник (со временем - меньше). Другая половина находится в руках крупных инвесторов. Наряду с ними функционируют небольшие узкоспециализированные клиники, принадлежащие зачастую самим врачам, - те или подобные тем, которые в большом количестве есть сейчас.
"Поликлиники, которые останутся у государства, будут в таком случае лучше финансироваться, так как бюджетные средства не 'размажутся', их потратят более адресно. К таким учреждениям можно было бы прикреплять группы населения, которые не могут платить за себя. И эти клиники должны быть полностью бесплатными: никаких двух дверей для 'платников' и 'бесплатников' там быть не должно", - уверен Владимир Гераскин.
Предложенный комплекс мер мог бы и существенно удешевить медицинскую страховку. Во-первых, за счет роста конкуренции между частными клинками и снижения цен, а во-вторых, за счет уменьшения количества заболеваний, которые необходимо страховать (за вычетом гарантированных государством "бесплатных" болезней). И если бы хотя бы десятая часть москвичей - 1 млн человек - застраховалась, рынок получил бы колоссальный импульс к развитию. (Повторим, что сейчас общее количество застрахованных по ДМС по всей стране не превышает 2 млн человек.) Дополнительным толчком стало бы увеличение налоговых льгот для предприятий, страхующих своих сотрудников, ведь фактически такие предприятия берут на себя функцию государства - заботу о здоровье граждан.
Необходимой мерой участники рынка считают и введение курса подготовки медицинских менеджеров в вузах (по информации "Эксперта", сейчас такой курс есть только в одном государственном вузе), ведь сейчас практически все управляющие частными клиниками не имеют либо медицинского, либо экономического образования и строят свое дело почти вслепую.
Очень травматичная реформа
Российские депутаты и чиновники давно и много говорят о реформе здравоохранения, однако тональность этих разговоров меняется. Если еще пару лет назад были слышны слова о необходимости сократить объем госгарантий, то сейчас говорят едва ли не об их увеличении. Это понятно: платная медицина - очень непопулярная тема в любой стране. Так, недавно берлинская полиция сообщила, что в Германии участились случаи избиения пациентами врачей - это реакция на введение фиксированных соплатежей. Изменения в системе здравоохранения называют одним из самых непопулярных шагов правительства Жака Ширака. Несмотря на все трудности, европейцы на него решились. Россия "платность" пока пытается аккуратно обойти.
Сейчас подготовлено несколько законопроектов, призванных улучшить ситуацию в отечественном здравоохранении. Как сказал "Эксперту" Игорь Шейман, руководитель экспертной группы по здравоохранению Центра стратегических разработок, подготовившей два из них, цель - конкретизировать гарантии государства и оптимизировать использование средств в системе здравоохранения.
Так, вводится понятие "клинико-экономический стандарт", который определяет набор медицинских услуг и лекарств, которые государство гарантирует в случае каждого конкретного заболевания. До сих пор, несмотря на наличие у всех граждан полисов обязательного медицинского страхования, помощь, оказываемая по этим полисам, никак не регламентирована. "Это означает, что, когда вы приходите в больницу с полисом ОМС, вы абсолютно не знаете, на какую сумму вы получите бесплатную помощь, придется ли вам приносить шприцы и лекарства. В этом плане пациент не защищен и абсолютно не информирован, - рассказывает Татьяна Яковлева, председатель комитета по здравоохранению Госдумы. - Кстати, и врачи не знают, на какую сумму они могут лечить пациента. Кроме того, у каждого субъекта федерации своя модель медицинского страхования, свои тарифы и свои полисы. Если из Иванова человек приезжает с полисом в Москву, москвичи повертят эту бумажку и скажут: что это такое? Нет единого тарифа, а он должен обязательно быть. Нельзя, чтобы в Москве лечение фарингита стоило тысячу рублей, а в Иванове - тридцать восемь". По новым правилам, если по стандарту фарингит стоит тридцать восемь рублей, а вы хотите полечиться на тысячу, разницу в цене придется оплатить.
Другое направление нововведений - усиление первичного звена медпомощи. "Наши люди, минуя участкового врача, идут прямиком к узким специалистам или в стационар, - сетует Игорь Шейман. - Доказано, что на уровне первичного звена можно вылечить восемьдесят-девяносто процентов заболеваний, и это лечение обойдется дешевле без ущерба для качества. Весь мир укрепляет первичное звено. У нас же уровень госпитализаций самый высокий в мире. На одного человека приходится три с половиной дня стационарного лечения в год, в Европе - полтора дня максимум. Если пациент через голову участкового врача идет в стационар или к узкому специалисту, оплачивать лечение будет сам".
Авторы законопроектов пытаются также "накачать" систему деньгами путем преодоления тенденции к снижению веса здравоохранения в бюджетных приоритетах регионов. Если в 1998 году на здравоохранение было истрачено 18% консолидированного бюджета регионов, то в 2003-м - только 11%. "Законопроекты содержат существенно более жесткие требования к порядку формирования территориальных программ государственных гарантий медицинской помощи населению", - говорит г-н Шейман.
Ни о какой приватизации поликлиник речи не идет. "Как показывает международная практика, интересы собственников всегда противоположны целям политики в области здравоохранения. Приватизация не панацея, - говорит Игорь Шейман. - По крайней мере говорить о ней преждевременно. Надо сделать первый шаг - обеспечить реальную хозяйственную самостоятельность нынешних бюджетных учреждений". И действительно, у государственных ЛПУ будет теперь больше свободы в распределении средств и оказании платных услуг. Главный принцип при этом - платные услуги должны дополнять, а не заменять бесплатные, подчеркивают авторы законопроектов. Главврач сможет самостоятельно расходовать имеющиеся средства в разрезе отдельных статей затрат, если нужно, то сокращать излишние мощности без риска потерять бюджетное финансирование.
Таким образом, предлагаемые меры носят характер скорее упорядочивания, нежели реформирования системы. "Мы пытаемся навести порядок там, где его можно навести", - признает Игорь Шейман. Хотя ожидать, что предоставление свободы действий нынешнему руководству ЛПУ увеличит степень порядка в расходовании государственных средств, было бы весьма наивно. Но главное - положение с рынком частных медицинских услуг эти меры никак не затрагивают. Единственный вариант, который просматривается, - со временем, когда общество дозреет до приватизации поликлиник, а главврачи подкопят деньжат, они-то и смогут выступить реальными инвесторами.
