От Мак
К И.Т.
Дата 15.05.2013 11:30:21
Рубрики Прочее; Ссылки; Тексты;

Иван Даренков. Чем отличается американский врач от русского?

https://twitter.com/DmitryLivanov
Министр образования и науки Д.Ливанов в своем твиттере: Ваня Даренков - мой одноклассник. Отличное интервью.

Из интервью Ивана Даренкова

http://polit.ru/article/2013/05/07/doctor/

Иван Даренков
Русский доктор в Америке

Медицина – это, прежде всего, образование

Начнем с того, что ты думаешь о системе медицинского образовании в Америке? Чем оно отличается от российского?

Я бы хотел начать с духовной основы этой системы, с отношений между учителем и учеником. Учебный процесс включает два фактора: это учитель и ученик. Знания теоретически можно получить где угодно, а вот именно отношения между обучающимся и обучающим меня действительно глубоко потрясли. Я стал об этом думать — и думаю довольно часто.

Ты хочешь сказать, что когда ты впервые познакомился с другой по сравнению с Россией (сначала с немецкой, а потом с американской) системой организации медицины, то самое главное, что в ней тебя удивило, это присутствие взаимоотношений учитель — ученик? На каждом этапе.

Да, они присутствуют практически ежедневно. Я работал на кафедре, я был профессором нескольких университетов в Америке. Преподавание в Америке разное бывает, но здесь практически нельзя найти человека, который преподает всю свою жизнь. Обычно это бывает преподавание, наука, практика — и смешанно, и отдельно, и периодами, и годами. Нет профессоров в Америке в медицине как профессоров в вашем деле — в литературе. Ты не можешь быть профессором пожизненно, всю жизнь учить — этого не бывает в медицине.

Понятно. Когда ты приехал, что тебя в первую очередь поразило помимо того, что на каждом этапе медицинской деятельности присутствует зримый или незримый учитель? Что еще для тебя было удивительным?

Самым удивительным для меня было, какая ответственность присутствовала каждый день в каждой фразе, в преподавании любого материала, даже если он был сухой и беспристрастный, какое отношение учителя к ученику. Я подчеркиваю, именно учителя к ученику, а не обучаемого, ученика, к учителю. В американской медицине все начинается с учителя. Учитель дает, и не просто дает, а его ответственность и его забота в том, чтобы его знания были правильно преподнесены и правильно потом, естественно, приложены, — не хочу идеализировать, но я такого никогда нигде не видел в России.

(...)

Чему нас научили

Ты можешь описать уже, глядя назад, чему вас учили в России и что из того, чему учили, было полезно и правильно с точки зрения стратегии выстраивания американской медицины, которую мы сейчас описываем, а что из этого было, условно говоря, бесполезным, устаревшим?

Самое главное, — что русских врачей в Америке (это все говорят) отличает от американских — это тщательность именно осмотра пациента. Потому что 85% диагностики при присутствии всех томографов и иже с ним – все равно 85% — это на самом деле история, анамнез и где-то около 10-15% — это осмотр. Это старый гиппократовский принцип и он не меняется. И вот это понимание, и знание, и умение, что называется, руки наложить на пациента — это отличает очень русских врачей в положительную сторону.

Что еще было полезным?

В России, когда чего-то не знаешь, вместо того чтобы скрывать это, — обращаешься к коллеге. Эта коллегиальность, горизонтальность такая в своем роде, коллегиальность существует и в американской медицине безусловно — тебе никогда не откажут в совете. Но иногда чувствуешь холодок. В России ты можешь позвонить Петровичу, спросить: «Петрович, как у нас там с камнями-то?» Это более-менее нормально, люди на это тратят время. Здесь ты можешь быстро получить сухой ответ, практически тебе помогут, но удовольствия от этого никто не получит. А в России это часть жизни — именно общение между врачами.

Американский доктор

А что из себя вообще представляет современный американский врач, в отличие от немецкого и русского?

Современный американский врач — это не волшебник, не чудодей, не человек, близкий к Богу. Один из американских постулатов заключается в том, что ты можешь быть каким угодно добреньким и всех любить и обцеловывать своих пациентов, но дружба дружбой, а табачок врозь. То есть: есть пациент, есть болезнь, а есть знания, уверенность и практический опыт врача, которые могут и пациенту помочь, и болезнь вылечить.

Иван Даренков за работой

Многие из нас жалуются на механистический подход: мол, их всех интересуют только цифры и исследования. Это абсолютно не так. Это самый неправильный взгляд на американского врача. Почему? Кажется, что они очень механистичны, потому что за количеством знаний, которым должен обладать врач, — и я бы этого очень хотел коснуться, потому что это самый главный, центральный момент — очень пристально следят — ты просто не можешь не знать — и экзамены настолько серьезные. Даже если ты полный идиот, но выучил — и прошел. Я уверен в том, что если человек даже вообще никогда не занимался медициной, но все это выучил и прошел, ему в принципе скальпель можно дать. Там такое количество знаний… Но оно тебя как бы ставит в позицию не то чтобы «один в поле воин», а делает тебя тем самым рыцарем.

У тебя есть кодекс – не просто чести, о котором мы сейчас говорили, — осмотр пациента, доброта, человеколюбие — да-да-да! Но у тебя есть еще и броня, у тебя есть меч, и ты знаешь, что твой меч острый. И эта аналогия, которая только что пришла мне в голову, — очень правильная. Дон Кихотодин, и это очень важно понять. Кто-то подумает, что это слишком духовное отношение. Я здесь уже много лет работаю, и в России работал, и в Германии, и могу сказать, что так оно и есть. Американский врач — это как бы рыцарь.

С одной стороны, здесь есть аспект рыцарский, а с другой стороны аспект больше профессионала, в каком-то смысле ремесленника, но в высоком смысле слова. Речь идет о профессиональной пригодности.

Это человек, владеющий мастерством. У нас долго это все презиралось, действительно в любой медицине, в том числе в американской, я знаю, есть так наз. guidelines, то есть руководство. Если к тебе приходит человек с такой-то болезнью, ты обязан сделать это. Ты можешь сделать что-то другое еще.

То, что называется протоколами, правильно я понимаю?

Да. Эти протоколы не незыблемы. Они постоянно меняются, в этом смысле за ними трудно уследить. Но общее представление о том, что ты должен делать, есть. Ты должен всегда знать при этом, что все может измениться. И почему срок экзаменов семь лет? Все мои учителя здесь, в Америке, говорили: если ты хочешь посмотреть какой-то литературный обзор — смотри только за последние пять лет. Медицинская наука обновляется настолько, что даже исторически подходить — «а вот раньше говорили о том и о том» — честно говоря, не имеет смысла.

В России у многих людей есть ощущение, что русский врач — это такое жертвенное существо, которое готово бесплатно работать, гробиться, делать черный труд — нет медсестры, и он будет это делать. А американский врач — это человек, который может работать только в определенных условиях: когда есть сестра, есть четкая система социальной организации. А если такой системы не будет, то возникает угроза его работе. Это так или нет?

Эта жертвенность приводит, к сожалению, очень многих людей — мы это знаем — к очень большим личным трагедиям. Почему? Есть 13 основных психологических защитных механизмов. Один из них — самый опасный — из-за которого и в Америке, и в России (и особенно в России) — просто-напросто рушатся судьбы, и ломаются семьи, и казалось бы, такая благородная специальность, — это альтруизм. Альтруизм, который губит человека. Многие врачи пьют и т. д. Потому что они «play God»в конце концов. В американской медицине этот альтруизм жестко не поощряется. Человек может прекрасно функционировать на работе, но при этом заниматься наукой, или быть прекрасным семьянином, но играть в кафедральном (университетском) оркестре — я не хочу называть это многосторонностью.

Человек, который может отделить свой внутренний мир от своей работы, ценится гораздо больше, чем человек, который бросается телом на амбразуру. Это считается некоторым недостатком. Человек, который ревностно относится к своей специальности, в американской и немецкой медицине вызывает подозрение. Он может компенсировать, думают они, рвением — неуверенность. Это тонкий психологический механизм, но он на 100% работает. К сожалению, в России я видел очень много поломанных судеб людей, которые слишком рьяно относятся к своей работе.

Поскольку в Америке медицина более технологична, значит ли это, что американский врач более зависит от разных диагностических процедур и средств, а в России он больше полагается на собственную интуицию, на наблюдения, на разные подручные средства, которые часто играют большую роль в отсутствие функциональной диагностики?

Такой момент есть, особенно у молодых врачей. Они очень надеются на анализы и на технические методы обследования до тех пор, пока на своем горбу не поймут то, с чего я начал: самое главное — анамнез и осмотр. В конце концов, кажется, что вся американская медицина страшно технологична, но все эти технологии, все эти анализы и вся эта требуха, которая, что называется, «люди лечат», — это вторично. Это просто возможность четко провести исследование. Все постоянно меняется, а не меняется только то, о чем я уже сказал. Со времен Гиппократа. Медицина всегда клиническая изначально. Клиническое — это история и осмотр. А все эти анализы, вся технология — вторично. Все красиво, все работает, блестит, щас, операция, новые инструменты. Щас всех спасем и всех вылечим — это не работает.

А скажи, пожалуйста, объем того что в старое время называлось «профилактика», а сейчас «скрининг» или раннее предупреждение хронических заболеваний, — больше ли внимания уделяется этому в американской медицине, чем, скажем, в России или Европе? Ведь предполагается, что мы будем лечить не только в терминологии Гиппократа «больных», но и будем лечить людей, условно говоря, здоровых.

Это сложный вопрос. Проблема заключается вот в чем. И в этом и сила, и слабина американского здравоохранения. Однако весь мир смотрит именно на американцев именно потому, что прежде чем о чем-то твердо заявить, они долго к этому идут. Жирная пища увеличивает количество сердечных заболеваний. Как к этому пришли? Честно говоря, 25 лет потребовалось. Прежде, чем сказать «гоп», нужно перепрыгнуть. В этом смысле американцы кардинальным образом отличаются от европейцев.

Для того, чтобы испытать лекарство в Европе, нужно 5-7 лет. В Америке, чтобы апробировать, ввести лекарство – уходит не меньше 15 лет, обычно около 20. И их все ругают. Да, конечно, существует химиотерапия, которая спасает тысячи жизней. А в Америке эти же тысячи погибают. Но они очень аккуратны. Можно сказать:«Ешь помидоры, у тебя будет меньший риск сердечно-сосудистых заболеваний». Они должны это подтвердить. Они сделают это исследование, но оно займет очень много времени. И вот сейчас американская медицина, именно вот эта —предупреждающая— находится в той стадии, когда проводится огромное количество этих исследований, но они еще не закончены.

Чем еще отличается американский врач от русского?

Качеством образования, опять же. Что касается российского медицинского образования, я имею в виду есть две кардинальных вещи, которые просто необходимо понимать. Это то, что люди приходят в медицинский институт и занимаются медициной без общего культурного образования. Американский врач изначально более «культурный», «интеллигентный» и образованный человек, чем русский. В Америке, прежде чем попасть в medical school, человек оканчивает колледж. Это самое главное. И американский врач просто из-за того, что он больше книжек прочитал, он изучает политику, он изучает психологию, это более образованный человек изначально. Это человек с настоящим университетским образованием. А не со школьным образованием. Мне очень неприятно это было.

Я ехал из медицинского института и по дороге заезжал к своей жене на лекции в университет. Меня это бесило, хотя мне было всего 18 лет. Почему она учит древнерусскую литературу, почему она к Козлову ходит на лекции о зарубежном театре, а я не могу? Отсутствие систематического общего образования очень сильно портит медицинское образование и жизнь врача. Врач не уверен, не знает, у него сложности с общением, с воспитанием,с семьей, со всем. Это первое.

Второе — это необходимость. Шесть лет делать в медицинском институте абсолютно нечего. Вот просто нечего. Ну нечего учить там шесть лет. Почему у нас это шесть лет — я не понимаю.

То есть, то, что учат шесть лет, можно выучить за три?

В Америке медицинская школа — это четыре года. То есть, для того, чтобы стать врачом в России, ты тратишь шесть лет, а в Америке — четыре.

А значит ли это, что в американском медицинском образовании меньше людей случайных или тех, кто ошибся с выбором профессии? Сначала общее образование, потом медицинская школа — и остаются люди, которые хотят, могут и вообще способны к этому…

Да. Хотят, могут, очень строгий отбор. Учиться на четверочки, пойти в медицинскую школу… — не пройдет. Ты не можешь уже в школе плохо учиться. У тебя должен быть уровень оценок каждый год стабильно высокий.

Получается, что во врачи берут лучших, а у нас во врачи берут тех… кто попадет.

Да. И кто хочет. Здесь кроме желания нужно еще и трудолюбие… Самое главное, образование медицинское включает не только четыре года медицинской школы, но и резидентуру, которая не меньше трех лет, некоторые еще идут в fellowship, а это еще два года, а то и три. И дело не в годах, а в том, что пройдя классическое меню для Сорбонны, получив университетское образование, эти люди просто умеют учиться гораздо эффективнее.

Знания — сила. Это моя любимая фраза. И это очень важно. Американский врач действительно столько знает, что можно сказать: он о себе очень много мнит. Иногда он кажется очень сухим, неприятным. Но, с другой стороны, это прибавляет к нашему разговору о некой сакральности. Сама по себе уверенность врача в том, что он столько учился и столько прошел, — конечно врач об этом не думает, но он верит в свои знания, — это очень важно для людей, которые болеют и серьезно больны. Им нужен уверенный в себе врач. Эта уверенность придает вес врачу в отношениях с пациентом, в семье, на работе, где угодно. Еще и поэтому значение врача в американском обществе очень большое. Из-за того что эти люди не просто знают, а очень в себе уверены. Они раньше взрослеют, чем кто бы то ни было.

Прагматизм врача и цена ошибки

Русский человек, когда слышит о том, что врач должен быть таким прагматиком, который четко дозирует какие-то вещи, не позволяет себе каких-то эмоций, начинает думать, что все это что-то западное, ужасное. На самом деле, конечно, это лежит, как ни странно, в основе еще гиппократовских принципов, когда он говорит: что-то вы можете позволять в отношении пациента, а чего-то не можете. Тем не менее, где-то это в широком смысле слова религиозное отношение к профессии — не только бизнес, не только профессионализм, не только расчет, но все-таки где-то даже у американского врача должна быть какая-то часть, где он осознает свою деятельность как служение, где он, может быть будет делать даже то, за что ему не заплатят. Гиппократ говорил в одной из максим: вы должны получать вознаграждение за то, что вы делаете — это часть медицинской профессии. Но если вам не заплатят, вы должны принять это и смириться с этим, потому что вы делаете это ради высокой цели.

Высшего блага.

Да, вот это «высшее благо» в американской медицине присутствует?

Естественно, что не все люди одинаковые: есть получше, есть похуже. Даже если какой-нибудь идиот отказывается принять пациента в частном офисе, вся американская система — кто куда деньги платит, зачем, почему, вся медицина на этом держится — в крупнейших университетах Америки (Йель) три четверти годового бюджета например Йельского университета — это медицинская школа. И только одна четверть — все остальное. Три четверти денег, которые проходят через университет, связаны с медициной и с медицинской наукой. Но: вся американская система построена на двух принципах: «не навредить» и собственно знание тогда только ценно, когда оно защищает пациента от возможной ошибки врача.

Знание направлено на то, чтобы снизить количество ошибок.

Совершенно верно. К сожалению, этого никто не понимает. Все думают, что американцы «выкаблучиваются». Но нельзя просто так «выкаблучиваться» — важно человеку не навредить. Особенно в таком технологическом мире. Технологичность из медицины ты уже не уберешь. Ты не можешь запретить МРТ, ты не можешь запретить какие-то лекарства, если только они не совсем плохие. Поэтому говорить о том, что американские врачи больше испорчены, что они все технологичны, — это как-то неправильно. Русские люди тоже на БМВ ездят. И вся американская система построена на том, что человеку никогда не отказывают в помощи. Вообще никогда. Поэтому человеку, которому плохо, который пришел в больницу, всегда окажут помощь, причем так, что я мечтал бы получить такую помощь — в Европе, и в России. Это кодекс чести, врач в принципе не может отказать тебе в помощи. И если он не может тебе оказать помощь сразу же, например, сделать операцию, к которой нужно готовиться, то он обязательно тебе поможет, подскажет, направит к коллеге. Никогда по закону не отказывают в помощи никому.

Это что за закон?

Это Федеральный закон. Право на получение медицинской помощи, которым мы в России так гордимся, которое зафиксировано у нас в Конституции, на самом деле воплощено здесь, в Америке. Да, конечно, существует огромное количество людей, которые находятся на низкой экономической ступени — не потому что их туда пихнули, а потому что они просто не могут выше подняться — для них есть клиники бесплатные.Если они граждане, то им предоставляется бесплатное медицинское обслуживание. Об этом мало кто знает, но это огромная, огромная система. Человек, который не обращается за помощью, конечно, умирает под забором, но человек, который заявляет о том, что ему нехорошо, или человек видит, как кто-то упал на улице, врачи подходят к нему, поэтому у них даже номера машин во всех штатах специальным образом отмечены на этот случай.

Врач и его личные убеждения

В какой мере американский врач может, должен или имеет право зависеть от своих религиозных убеждений? Допустимы ли они вообще или это совершенно параллельные вещи, которые не пересекаются? Я помню, ты рассказывал историю о том, что где-то кого-то нужно было отключать, людей уже не способных к самостоятельной жизни, на аппаратах. Существует ли какая-то интеграция? Я объясню, почему это важный вопрос. Речь идет о двух важнейших институтах. Религиозном и медицинском. Они где-то пересекаются. Где точка их пересечения? У нас, к сожалению, существует неправильное представление, что верующий христианский врач — это врач, который не берет денег за свою работу. Что это кто-то типа доктора Гааза… Как в Америке решается этот вопрос?

Вопрос решается именно защитой врача от этого очень опасного и топкого на самом деле дела. Эти вещи нельзя смешивать. Не то чтобы нельзя, а очень сложно. Найти границу своему стремлению помочь, альтруизму, и сделать этот альтруизм разумным не всем удается, и здесь тоже. Как ты знаешь, американцы — очень верующие люди, в том числе врачи. Я не знаю ни одного неверующего врача. Он может сказать, что он не ходит в церковь, но понятие о высшем, главном и тому подобном у него существует. Я работал с иудеями, я работал с православными, с мусульманами.

Мы здесь с младшим сыном однажды были у врача, он увидел православный крест у ребенка на груди, — и не стал выписывать счет. Он оказался православным греком, и для него этот жест был проявлением некой солидарности.

Это постоянно происходит. И люди помогают в таких ситуациях. Они часто не берут сверх страховки, если у тебя есть страховка. Деньги они возьмут — по страховке, но лично ты ничего не платишь. Скажем, страховка оплачивает 80%, а 20% тыдолжен сам заплатить. Это очень часто отменяют.

Иван Даренков с детьми

Что касается верующих, здесь это работает так. Тех, кто не может платить, гораздо меньше, чем людей, которые могут. Сплошь и рядом все врачи, которых я знаю, делают операцию — и человек вынужден заплатить госпиталю, потому что госпиталь — это кровать, белье, сестра, уколы, таблетки и пр. А врач, например, свои тысячи не берет вообще. Я говорю о тысячах — и человек их не берет. К сожалению, получается, что сумма, которую ты обязан заплатить госпиталю, так или иначе больше.

Что делать нам

Итак, с учетом американского опыта, как ты видишь, что нужно делать для того, чтобы медицина стала эффективной?

Две самых главных вещи. Появились люди, которые организуются в сообщества. Сообщества русских врачей. Самоорганизация врачей в 1915 году в Америке привела к созданию АМА – American Medical Assosiation. Это организация не в смысле банды, которая лоббирует свои интересы, а из чистых побуждений — тогда было много врачей, которые образование получили в очень в очень странных учебных медицинских заведениях, а были люди, которые получили действительно гениальное образование. Те, кто получал гениальное образование, могли многое сделать. Они хотели не то чтобы погубить остальных, но как бы подтянуть их к себе, чтобы не было прямого распределения… оно не работает в образовании. Нету плохих, их подбирают, их собирают в кучку. Первое — это самоорганизация тех, кто уже практикует, в качестве некой именно в профессиональном смысле силы. И вторая вещь — образование обязательной организации, которая не будет слушать эти компании, а они идиоты здесь и там, понятно. У них другая цель — заработать. Не будут слушать чиновников, это абсолютно независимая от государства организация. Членские взносы я плачу, вот они на это существуют.

Понятно. Это ассоциации.

Ассоциации уже сейчас существуют. А вторая, без чего не может вообще быть никакой реформы здравоохранения, — это без реформы медицинского образования в России.

У нас говорят, что чисто практически не хватает нормальных госпиталей, правильно организованных больниц, что делать с поликлиниками, должно ли быть всеобщая диспансеризация. Это как-то влияет на качество или это все вторично?

Нет, это влияет на качество. В России огромное количество врачей. Представим себе врача, который абсолютно пустое место и убийца, сидит и выписывает крысиный яд всем. Такого нету, ну нереально. К любому врачу нужно относиться как к профессионалу, даже если он чего-то не знает или чего-то не может. Все равно у любого врача есть желание сделать лучше. Всегда есть желание научиться. Оно может быть сильное, слабое, завуалированное сложной жизненной ситуацией, но оно всегда есть. И вот на этом нужно играть. Поэтому врач в поликлинике должен знать, в какой момент кончается его авторитет: все — не могу, нужна помощь. Из-за отсутствия этого как раз большинство медицинских ошибок.

Поэтому я считаю, что надо сделать так, чтобы имеющиеся врачи (ты же не будешь их расстреливать, они должны прожить свою профессиональную жизнь) совершенствовались. Они имеют право на существование, но их нужно образовывать. Как? Прежде всего нацеливать на знание основных методов — я знаю, многие к этому плохо относятся — но образование в конечном счете как бы конечно в данный момент. Нужно знать guidelines— протокол — что делать в данной конкретной ситуации. И спорить бесполезно, если ты этого не знаешь. Потому что например кто-то упал на улице — сердечный приступ. Что ты должен сделать? Пять таких дыханий, пять качков, кого-то позвать на помощь, потому что ты не можешь это делать один, ты должен обязательно кого-то позвать. Есть принципы.

Существует четкий алгоритм, который нужно заучивать на рефлекторном уровне.

Но никогда не нужно думать, что он один — и все, и поэтому американцы тупые врачи, и только это и знают. Это меняется.

То есть нужно менять границы применения.

Границы применения — это и есть опыт. Фактически, если будет грамотная молодежь, а остальные поколения существующих врачей будут объединены в ассоциации и будет обеспечено их профессиональное обучение и сертификация (ты должен экзамен сдать, который невозможно подделать) — результат будет . И даже если ты не сдал этот экзамен, дело даже не в этом. Само обучение для этого экзамена не может не дать плодов.

ПОДГОТОВКА ИНТЕРВЬЮ: Алексей Муравьев
От Мак
К Мак (15.05.2013 11:30:21)
Дата 28.05.2013 13:40:49

Иван Даренков. Чем отличается американский врач от русского? (2 часть)

Вторую часть интервью тоже порекомендовл лично (в твиттере) министр Д.Ливанов.

http://polit.ru/article/2013/05/27/doctor1/

В Америке профессор ассистирует ученику, а не ученик профессору

Иван Даренков

Мы продолжаем разговор о докторах и медицине в Америке с доктором Иваном Антатольевичем Даренковым.

Мы говорили о системе медицинского образования как одной из наиболее ярких черт самой американской медицины. Что еще отличает американскую подготовку врача от нашей, российской?

В Америке существует «институт», на котором держатся все большие госпиталя и вообще вся практическая госпитальная медицина. Это институт резидентов, в России они называются ординаторы. Здесь в Америке нет городских и кафедральных резидентов, как в России. Резиденты всегда кафедральные, потому что резидентура всегда связана с преподаванием. И хотя резиденты - уже дипломированные врачи, но они во время своей резидентуры, которая продолжается от 3-х до, в некоторых случаях, 5-ти лет, постепенно получают все больше самостоятельности в лечении больных, а вместе с тем и ответственность возрастает. Старшие резиденты на последних годах собственного обучения уже обязаны сами обучать младших по годам коллег. При этом резидент начинает постепенно делать все то, что делает attending -старший врач с привилегиями от данного госпиталя – т.е. тот врач, который имеет право принимать окончательные решения. Резидент сам окончательного решения принять не имеет права, а должен во всем советоваться со старшим врачом. А аттендинг, в свою очередь, обязан контролировать все действия резидентов. Все четко прописано в контрактах, которые подписывают резиденты и аттендинги.

Правильно ли я понимаю, что резиденты урезаны в своих правах?

Конечно. Это связано с существованием совершенно военной (военным даже следует поучиться) иерархии в американской медицине. Такой абсолютно железной иерархии я не видел нигде — ни в церкви, ни в армии. На каждом году резидентуры - свои обязанности и права. В хорошем смысле «дедовщина».

Иерархия определяется ответственностью?

Да, чем старше резидент по годам обучения, тем больше он может делать и за большее, тем самым, отвечает, и тем суровее последствия ошибок.

Принцип американской медицины заключается в знаменитом «не навреди» и заботе о жизни. При нарушении этого принципа врачи в Америке несут огромную, не сравнимую с врачами в других странах, юридическую и монетарную ответственность. Поэтому десятки тысяч долларов каждый практикующий американский врач ежегодно выплачивает на страхование от возможных ошибок. У каждого резидента есть своя учебная лицензия и специальная учебная страховка, выплачиваемая госпиталем, в котором резидент учится. У аттендинга же страховка во много раз дороже.

Принципиальная разница в американской школе обучения, по сравнению с российской и немецкой (мне довелось один год ординатуры по обмену проработать в Германии), заключается в следующем:

У любого резидента ответственности меньше, чем у старшего врача, однако работает и делает он всегда больше, чем аттендинг.

В первом интервью мы говорили о связке учитель-ученик. Вот что тут надо подчеркнуть: в Америке дают делать тому, кто «не умеет» (под неусыпным надзором!), но обязательно дают. В каждой резидентской программе есть список того, что резиденту обязаны давать. Только так можно реально, быстро и четко научиться. Баланс таков: ты-ученик и ответственен (лицензия, штрафы и юридические дела) сам за свои действия, а с другой стороны, вернее как бы сверху над тобой – учеником, нависает старший врач со своей ответственностью, но и знанием тоже! Резидент делает, а старший врач отходит, подключаясь только на критическом этапе и контролируя. Все отдано резидентам. Пройдя «огонь, воду и медные трубы», резидент становится сам по себе независимым. Возникает спокойная деловая уверенность. «Смогу», а не «может быть, смогу».

Что же могут делать резиденты?

Резиденты делают абсолютно все: назначают лекарства, проводят манипуляции, на последних годах резидентуры сами проводят операции, естественно под контролем профессора, который только ассистирует.

Все как в Российской ординатуре, но прав, а значит и ответственности, несравненно больше. Резидент должен полностью составить план лечения. Старший врач надзирает и проверяет, но делаешь ты, резидент, ты должен все знать: какая обстановка на «западном фронте», есть ли перемены? Ибо в общих чертах все прописано, диспозицию генералы вроде прописали (интернет, книги, на каждом году резидентуры экзамены дважды). Но ты должен все правильно приложить в каждом конкретном случае, а еще для контроля и поучения другим представить историю пациента кратко, ярко и доходчиво. В одном предложении. В Америке профессор ассистирует ученику, а не ученик профессору.

А кто такой русский ординатор?

Он почти как резидент, но прав намного меньше и, главное, они не утверждены.

В России старший врач (тот же аттендинг) во многих случаях сам формулирует план лечения, при этом ординатору многое подносится «на блюдечке». Обучение хотя и происходит, но оно не активное, а больше пассивное, как на лекции. Кроме этого, во многих случаях, особенно сложных, старший врач сам этот план и осуществляет. Таким образом, чаще ординатор ассистирует профессору, а не наоборот. Распределение ответственности происходит неравномерно и всегда отвечает старший врач.

Профессор как бы не может доверить до конца ординатору. Сговор как бы получается. Ординатор понимает старшего и соглашается с тем, что «пока не могу, не научился...Пускай профессор сделает, в конце концов напортачу – а ему отвечать». Профессор больше заботится о пациенте, чем о своем ученике, для него важнее лечебный процесс, а не учебный. Поэтому нет как бы заботы о «школе», следующем поколении, которое ты, профессор, выучил.

В резюме каждого профессора в США специальная графа: мои ученики. Сколько их, где они сейчас работают, чего добились. Эта графа обновляется каждый год. Мне постоянно звонят с мест моего обучения и просят послать мое резюме.

Хочу привести примеры.

Я был в программе по трансплантологии в штате Вирджиния. Первый год, молодой доктор из России, южный американский штат, огромный университетский госпиталь – с вертолетами и т.д. Давали делать все. Я даже один летал органы забирать. С первого дня мне было сказано встать к хирургическому столу. (Сознание терял от ужаса ответственности, кстати, больше внутренней, чем внешней).

А они (старшие) – «давай, ты можешь, ну вот посмотри как анастомозы кладешь, у тебя ведь нет тромбозов. Начинай с почек». Через месяц (всего лишь!!!): «Давай сегодня ночью пересаживай печень» (продолжительность пересадки печени в среднем 16 часов, технически превосходит даже нейрохирургические операции по сложности). И только советы: «не размахивай иглодержателем, вены, которые шьешь, глубоко внутри.... Ассистент (профессор) руками держит печень... Потом гнали на 2-3 часа спать: «давай бипер, мы прикроем...» Потом опять подымался к операционному столу. Я работал несравненно большее количество часов, чем все вместе взятые аттендинги в отделении.

Еще пример - во время последующего прохождения программы в Браунском Университете. 15 летняя девочка с профузным кровотечением. Сложнейший случай. Нужно делать вторую эндоскопию подряд – на этот раз - с аргоновым лазером и энтероскопом 4 метра длинной. Полно специалистов. Даже вызвали для поддержки взрослого гастроэнтеролога.

А делаю - я. Двое могли сделать: мой старший аттендинг Доктор Росс и Др. Энкерман - «взрослый». Оба гении эндоскопии! Ан нет! «Ivan, go ahead!» Мол, вперед, Иван. Ну и вот на три метра в тонкой кишке – опухоль, кровит... Лазер не помог - поставил клипсу - кровь ушла – инъекция: метка чернилами. Затем открытая операция, при которой через 2-х сантиметровый разрез хирург нашла метку и после минимальной клиновидной резекции кишки удалила опухоль (интраперационная гистология показала «добро»). Вечером пациент дома...

А вот воспоминания об опыте в России… Никогда в жизни не забуду, как один профессор в уютной ординаторской мне сказал: «У тебя слишком хорошо получается, мне не выгодно тебя учить, пойми меня правильно: ты ведь у меня пациентов забирать будешь. Ты лучше своей лапароскопией занимайся. Это твое, а это мое». Кстати, я ему очень благодарен за откровенность. Не разорвал с ним отношения. Я его понял... Да и против системы не попрешь...

Но были и другие, положительные примеры в России, в той же Филатовской больнице. Профессор Алексей Николаевич Смирнов (Костомарова, о которой я говорил в прошлом интервью, была его учителем). Однажды летом теплой июльской ночью, когда накопилось 6 аппендэктомий, он говорит (как всегда с шуткой): «Вань, самое сложное - это не операции делать, это каждый может, а протоколы этих операций правильно и разборчиво записывать. Ты вот, давай, с сестрой оперируй и мне диктуй». А сам устроился на стульчике у окна и записывал то, что я диктую прямо во время операции. Но всю работу делал я.

Итак. Процесс обучения резидента в США абсолютно уникален: он порождает очень мощное желание работать. Ибо с одной стороны, резидент работает на госпиталь, помогает, «спасает» больных. С другой стороны, резидент работает лично на себя, на свое образование, на получение личного опыта и знаний. Важно подчеркнуть, что резидент обязан делиться этим своим личным опытом и знаниями с младшими (даже на год) резидентами. Именно поэтому институт резидентуры такой сильный и мощный. Это тончайшая система получения уникального врачебного образования и одновременно воспитание ответственного, организованного, гибкого мыслителя и эффективного менеджера. А только таким в современном «быстром» обществе, плавающем посередине моря информации (сейчас не касаемся таких тем, как врачебная этика, призвание, альтруизм) – так вот таким именно может и, по-моему, должен быть современный врач.
От miron
К Мак (28.05.2013 13:40:49)
Дата 29.05.2013 09:08:18

Совсем по-другому было в СССР. Сейчас операционные запирают, чтобы не слямзили

методу. Мн мой бывший аспирант расказывал. Он пластическим хирургом рабтает, а раньше занимался морфологией. но не выгодно. Сейчас в Москве работает и он запирает дверь, чтобы не слямзили его методы, которые он в Швейцарии освоил.
От K
К Мак (15.05.2013 11:30:21)
Дата 15.05.2013 13:27:55

Александра нужно спросить

Что он думает по поводу писанины клиентов Новодворской о западных врачах
От Александр
К K (15.05.2013 13:27:55)
Дата 15.05.2013 21:23:01

Re: Александра нужно...

>Что он думает по поводу писанины клиентов Новодворской о западных врачах

Читать некогда, но от себя
1. Медицина - единственная отрасль, которую в Китай не вывезешь. Поэтому все умные и амбициозные детишки туда ломятся.
2. Их доктор вроде нашего кандидата. На доктора учат после окончания колледжа.
3. Многие наглые как обезьяны. В медшколе над ними издеваются по-всякому. Они отводят душу на медсестрах. "Комплекс бога".
4. Не знаю как у нас, но у них будущий доктор специализируется в ординатуре. До этого все универсально.

Ошибки, типа вколоть пациенту калия больше чем в смертельной инъекции осужденному к смертной казни - не редкость. Вылавливать должны фармацевты и медсестры. Медсестры, кстати, тоже все с высшим образованием. Некоторые с мастерской, а то и "докторской" степенью. Плюс еще куча всяких прилипал секретарш да помошников.

Отличие от нашей системы в том, что они, с одной стороны, не стремятся лечить всех. С другой, у них медицина последняя отдушина, где еще что-то делают. Остальное в Китае. Специалистов и желающих ими стать огромный избыток. Это у них что-то типа нашего Газпрома, куда все амбициозные молодые люди хотят попасть, хоть тушкой, хоть чучелком.
----------------------
http://tochka-py.ru/
От K
К Александр (15.05.2013 21:23:01)
Дата 15.05.2013 21:32:44

Журналисты выяснили, кто получает самую высокую зарплату в США

Это врачи-анестезиологи. Кроме них, в десятку высокооплачиваемых
специальностей в США вошли хирурги, терапевты, ортодонты и врачи общей
практики. Из представителей других отраслей в первой десятке - только
руководители компаний, но их реальные доходы нередко существенно превышают
зарплату.
От K
К K (15.05.2013 21:32:44)
Дата 15.05.2013 21:36:08

Re: Журналисты выяснили,...

Хирург получает как президент США. . . ну ни фига себе
От Александр
К K (15.05.2013 21:36:08)
Дата 15.05.2013 22:37:51

Радиологи, анестезиологи, патологи

В таком вот порядке, если говорить о врачах. Патолог, я слышал, тысяч 750 в год. Рядовой терапевт 120 тысяч в год. Но это после 4 лет колледжа, 4 лет медшколы, года интерншипа, 4 лет резедентуры. То есть, когда начинает работать самостоятельно, ему уже за 30 и долгов хорошо за 100 тысяч.

Раньше адвокаты неплохо получали, но сейчас их "опустили". Влезли в долги за учебу по четверть миллиона, а устроиться могут только секретаршами тысяч на 40 в год. С докторами такой финт выкинуть сложнее. Иначе хозяевам придется лечиться в Китае.
------------------------
http://tochka-py.ru/
От miron
К K (15.05.2013 13:27:55)
Дата 15.05.2013 19:33:45

А он не медик... (-)
От K
К miron (15.05.2013 19:33:45)
Дата 15.05.2013 21:28:39

Re: А он не медик... (-)

он, вроде как, работает рядом с медиками

так понял по его некоторым утверждениям

возможно, что и ошибаюсь

в любом случае, мы от США еще дальше
От Sereda
К Мак (15.05.2013 11:30:21)
Дата 15.05.2013 13:18:52

Re: Иван Даренков....


>Чем еще отличается американский врач от русского?

>Качеством образования, опять же. Что касается российского медицинского образования, я имею в виду есть две кардинальных вещи, которые просто необходимо понимать. Это то, что люди приходят в медицинский институт и занимаются медициной без общего культурного образования. Американский врач изначально более «культурный», «интеллигентный» и образованный человек, чем русский. В Америке, прежде чем попасть в medical school, человек оканчивает колледж. Это самое главное. И американский врач просто из-за того, что он больше книжек прочитал, он изучает политику, он изучает психологию, это более образованный человек изначально. Это человек с настоящим университетским образованием. А не со школьным образованием. Мне очень неприятно это было.

>Я ехал из медицинского института и по дороге заезжал к своей жене на лекции в университет. Меня это бесило, хотя мне было всего 18 лет. Почему она учит древнерусскую литературу, почему она к Козлову ходит на лекции о зарубежном театре, а я не могу? Отсутствие систематического общего образования очень сильно портит медицинское образование и жизнь врача. Врач не уверен, не знает, у него сложности с общением, с воспитанием,с семьей, со всем. Это первое.


Разрыв шаблона...