Отказавшись от автоматики, заводские рабочие смешивали урановый порошок с
азотной кислотой в обычных ведрах из нержавеющей стали, используя ложки с
длинными ручками, а затем также вручную, а не при помощи насоса, загружали смесь
в бак производственного реактора. 30 сентября они по ошибке залили в реактор в
восемь раз больше урановой смеси, чем полагалось, что и привело к
неконтролируемой цепной реакции. Остановить ее удалось буквально чудом.
Следствие также установило, что допустившие ошибку рабочие практически ничего не
знали о свойствах урана и не имели личных дозиметров.
Это было не единственное нарушение техники безопасности на заводе. По
свидетельствам очевидцев, расположенные по периметру завода камеры наблюдения
были всегда выключены.