Плод во время родов преодолевает на своем пути препятствие - родовой канал, костную основу которого составляет малый таз. О форме и величине малого таза врачи судят по размерам большого таза.
Полость малого таза имеет вид цилиндра, несколько выгнутого назад за счет того, что задняя стенка, образованная крестцом и копчиком, длиннее передней, образованной лобковым симфизом. Условно она делится на плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.
Внутри малого таза различают следующие размеры: прямой размер, поперечный и косые размеры. К примеру, прямой размер плоскости входа в малый таз - кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса крестца. Это расстояние называется истинной конъюгатой, она равняется 11 см.
В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры его имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке на учет для наблюдения беременности и при поступлении в роддом помимо прочего обследования обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Измерение таза имеет наиболее важное значение из всех методов исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза. Но это производится по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.
При измерении таза трудно учесть толщину костей. Определенное значение имеет измерение окружности запястья (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза и наоборот.
Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения родов. До ХVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий, впервые описавший таз, установил, что кости таза соединены неподвижно. Несмотря на значительное снижение в последнее время частоты грубо деформированных тазов и резких степеней их сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности в связи с процессом акселерации, увеличением массы тела новорожденных.
Анатомически узким тазом считается таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5 - 2 см и более.
Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода небольшая, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально , или клинически узкий таз. Это является показанием к кесареву сечению в родах.
Анатомически узкий таз встречается у 5 - 7 % женщин . Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1 - 2 % всех родов.
Причинами развития узкого таза являются недостаточное питание в детском возрасте, рахит, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза. Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика). Одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в длину в период полового созревания, а увеличение поперечных размеров замедленно.
В акушерстве принято выделять следующие формы узкого таза : поперечносуженный таз, плоский таз, общеравномерносуженыый таз и редко встречающиеся формы узкого таза. Кроме того, оценивается и степень сужения (от I до IV). В настоящее время отмечается снижение числа женщин с анатомически узким тазом. В прошлом наиболее частыми были общеравномерносуженный и разные виды плоского таза. В последнее время чаще выявляется таз с уменьшенными поперечными размерами.
Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом. Матка у таких беременных более подвижна. Дно ее в силу своей тяжести легко поддается движению беременной, что наряду с высоким расположением головки приводит к образованию неправильных положений плода - поперечных и косых. У 25 % рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.
Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно.
Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Роды при узком тазе характеризуются несвоевременным излитием околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечениями в послеродовом периоде, тяжелым родовым травматизмом матери и плода, высокой частотой оперативного родоразрешения, послеродовых воспалительных заболеваний. Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.
Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска. У них чаще наблюдается асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, повреждения шейного отдела позвоночника. Они нуждаются в интенсивном наблюдении, обследовании и при необходимости - лечении. Рациональное ведение родов при узком тазе позволяет предотвратить грозные осложнения, как у матери, так и у плода.
Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз III - IV степени сужения; наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза. Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности. Кроме того, показанием к кесареву сечению является сочетание узкого таза с крупными размерами плода, перенашиванием беременности, хронической гипоксией плода, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, рубцом на матке после кесарева сечения и других операций, указанием на наличие бесплодия в прошлом, возрастом первородящей старше 30 лет и т.д.
Окончательное решение о способе родоразрешения принимает врач, который ведет роды.
Бесплодие
Бесплодие – это неспособность зрелого организма к зачатию. Брак считается бесплодным, если беременность не наступает у женщины в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции. Бесплодие супружеских пар составляет около 15-20 %.
Причины бесплодия многообразны. В большинстве случаев основой является нарушение репродуктивной системы у одного или обоих супругов. Женщина является причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужчина – в 40%.
ВОПРОС: Уважаемые консультанты! Мой вопрос заключается в следующем: Какой таз считается узким, есть ли какие-то нормы для кесарева сечения? Считается ли мой таз в 83 см. узким, и можно ли говорить уже о необходимости в кесаревом сечении?
ОТВЕТ: Для суждения о емкости женского таза измеряют несколько его размеров, в число которых окружность бедер не входит. Существует понятие анатомически узкого таза. Под ним понимается такой таз, в котором один или несколько размеров меньше нормы на 2 см. Наличие анатомически узкого таза не означает, что роды обязательно будут патологическими и во многих случаях они благополучно заканчиваются через естественные родовые пути. Однако существует понятие абсолютно узкого таза. Это таз в котором внутренние размеры полости сужены настолько, что роды через него живым доношенным плодом невозможны. В этих случаях показано проведение кесарева сечения. Абсолютно узкий таз в настоящее время встречается очень редко. Обычно в их число, входят тазы, измененные вследствие травмы или опухоли. Диагноз ставится на основании специального обследования, включая влагалищное. Только на основании того, что у Вас узкие бедра кесарево сечение делать никто не будет.
ТРАВМА ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ РОДОВАЯ - поражение мозга ребенка во время родов, в основе которого лежат разрыв сосудов и внутричерепные кровоизлияния.
Этиология и патогенез. Мелкие кровоизлияния могут возникнуть в результате диапедеза эритроцитов, факторами, способствующими возникновению внутричерепной родовой травмы, являются патология беременности (токсикоз, эклампсия, заболевания матери), чрезмерное механическое сдавленно головки плода при прохождении по родовым путям (узкий таз, аномалии положения плода), акушерские
пособия. Предрасполагающими факторами служат морфологическая незаконченность и варианты, строения сосудов и сосудистой стенки, сниженная резистентность капилляров, низкое содержание протромбина и фибриногена в крови новорожденных и возможные дефекты свертывающей системы крови, несовершенство нервной регуляции сосудистого тонуса. Тяжелая кислородная недостаточность и ацидоз также предрасполагают к возникновению кровоизлияний вследствие повышения проницаемости сосудов, развития гипоксии мозга. В зависимости от локализации различают эпидуральные кровоизлияния (внутричерепные кефалгематомы)- при повреждении костей черепа; субдуральные - при поражении венозных синусов, разрыве мозжачкового намета; субарахноидальные - в мягкую мозговую оболочку и в подпаутинное пространство; внутрижелудочковые - в боковые, реже в III и IV желудочки, в вещество мозга, встречаются преимущественно у недоношенных детей.
Клиническая картина определяется локализацией и размерами кровоизлияния. Обширные кровоизлияния в области жизненно важных центров проявляются сразу посла рождения крайне тяжелым состоянием. Признаки внутричерепной травмы могут проявиться и позднее -через несколько часов и даже суток. В клинике внутричерепной родовой травмы выделяют 3 стадии нейрососудистых расстройств. Стадия I - общего угнетения: снижение мышечного тонуса, отсутствие активных движений, слабая выраженность физиологических рефлексов (хоботковый, Моро, Робинсона, Бабинского и др.). Характерны нистагм, косоглазие, симптом заходящего солнца. Кожа бледная, с цианотичным оттенком; расстройства дыхания; брадикардия, аритмия. Стадия II - возбуждения: появляются общее возбуждение, беспорядочность движений, гипертония мышц, тремор, клонические судороги;
напряжение большого родничка. Цианоз конечностей, кожи вокруг рта; нарастают расстройства дыхания, отмечается тахикардия. Возникают парезы и параличи. Стадия III- медленного восстановления функций ЦНС; может затянуться. Ребенок отстает в нервно-психическом и физическом развитии. При спинномозговой пункции (проводят с осторожностью) устанавливают повышение давления жидкости до 100- 160 мм вод. ст. (в норме 70-90 мм вод. ст.), в спинномозговой жидкости - цитоз (50 клеток и более), измененные эритроциты, белок до 2 г/л и более.
Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клиники, исследования глазного дна, спинномозговой жидкости, ЭЭГ, эхоэнцефалографии.
Дифференциальный диагноз проводят с пороками развития мозга, энцефалопатиями, перинатальными инфекциями, метаболическими нарушениями (гипокальциемия, гипогликемия).
