Итак, дифференциальная диагностика позволила нам предположить, что отеки у голодающих украинских крестьян появились вследствие развития отечной формы синдрома квашиоркор. Напомним, что он развивается про сочетании частичного недоедания и одновременного поступления в организм токсинов, то есть ядов по научному. Поскольку архивные данные свидетельствуют о том, что заболеваемость инфекционными заболеваниями на Украине в 1933 году не была повышенной, то следует искать другие источники токсинов. И тут нам на помощь приходит информация о малоизвестной на Западе болезнь, которая носит название «септическая ангина».
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ СЕПТИЧЕСКОЙ АНГИНЫ
Это заболевание впервые было зафиксировано в 1932 г. в ряде районов Урала и Западной Сибири. Но история заболевания начинается ещё в 19 веке. С 70-х годов XIX века в г. Санкт-Петербурге стали проводиться съезды врачей, на которых об суждались актуальные проблемы лечения заболеваний, связанных с голодом. На одном из съездов выступил известный биолог М.С. Воронин с докладом на тему: «О “пьяном” хлебе в Южно-Уссурийском крае». Он рассказал, что в конце 1888 г. к нему обратился занимающийся положением переселенцев в Южно- Уссурийском крае с просьбой взяться за исследование причин появления в той местности так называемого «пьяного» хлеба. Хлеб, испеченный из почерневшей ржи, пшеницы или овса, вызывал у людей головную боль, головокружение, озноб, дурноту, рвоту, расстройство зрения3. Домашние животные (собаки, лошади, свиньи) при поедании такого же хлеба испытывали подобные болезненные припадки и впоследствии старательно избегали его4. В мае 1889 г. Воронин получил из г. Владивостока пробы, отобранные в Уссурийском крае в течение 1887–1888 гг. Он исследовал полученный материал. При микроскопическом исследовании пораженного зерна были обнаружены споры гриба, который появлялся в сырую погоду в хлебных снопах, оставленных на земле в поле для просушки. Хлеб начинал прорастать, а на колосьях, зернах и даже внутри зерен, вследствие отмирания и начала разложения растительной ткани, развивалась масса сапрофитов (грибов и бактерий, питавшихся остатками растений), делавших хлеб вредным для человека и животных. В качестве рекомендаций М.С. Воронин предложил жителям Уссурийского края не подвергать сжатый хлеб чрезмерной сырости, не давать ему лежать в поле и гнить на сырой почве. Употреблять для еды и посева только доброкачественное зерно. В заключение ученый подчеркнул, что вопрос о том, какой из сапрофитов, встречающихся на колосьях «пьяного» хлеба вызывал болезненные явления в человеческом организме, остается открытым. Необходим целый ряд исследований в химических и физических лабораториях.
В 1888 г. врач Эрлих впервые описал подобный случай заболевания женщины с быстро прогрессировавшей гипохромной анемией и полным отсутствием в красной крови признаков регенерации, сопровождающейся уменьшением лейкоцитов, тромбоцитов и тяжелыми геморрагическими явлениями. Еще при жизни больной он предположил анатомическую недостаточность костного мозга, что и было подтверждено вскрытием. Заболевание получило название апластической анемии. Сходные заболевания возникали от действия лучей Рентгена и радия на костный мозг. Дальнейшее изучение вредного воздействия «пьяного» хлеба на организм человека и животных изучали другие ученые. Например, биолог Н.А. Наумов в начале ХХ века проводил наблюдения за несколькими видами рода Fusarium и подготовил о «пьяном» хлебе монографию, которую опубликовал в 1916 г. в г. Петербурге. Он продолжил свое исследование и в советское время. Эти работы стали началом изучения опасной и трудноизлечимой болезни, вызываемой употреблением в пищу перезимовавшего в поле ядовитого зерна. Сначала эта болезнь имела разные названия, затем получила условное наименование – «септическая ангина», а спустя несколько лет более точное и научно-обоснованное – алиментарно- токсическая алейкия (далее – АТА). (Кужагулова, 2013).
Первая мировая война, революция и Гражданская война довели Россию до массового голода 1921–1922 гг. На грани голодной смерти оказались жители Поволжья, Южного Урала, Северного Казахстана, Западной Сибири и Юга Украины, всего более 40 млн. человек. По просьбе Советского правительства Американская Администрация оказала помощь голодающим и больным в пораженных голодом районах России. В короткий срок США поставили голодающим продовольствие, одежду и обеспечили им медицинскую помощь. Американцы привлекали местных врачей и добровольцев. Эта помощь спасла от гибели около 18 млн. человек. Всех спасти не удалось, от голода, тифа и гриппа – «испанки» умерло более 5 млн. человек. В 1922 г. врачи наблюдали случаи «септической ангины», отмечали частые геморрагические явления при очень высоком проценте (от 50 – до 80) смертности во время первой вспышки болезни. Это вызывало мысль о сходности АТА с чумой и ее эпидемическом характере, что впоследствии не подтвердилось. В том же году врач Шульц, исследуя кровь больных АТА, обнаружил агранулоцитоз. Он был идентичен заболеванию лейкопенией, 139 которое приводило к уменьшению гранулоцитов и сопровождалось некротически-язвенными процессами в зеве.
В 1932 году часть урожая ушла под снег, часть была разворована и спрятана в схронах без провеивания.. Весной 1933 г. голодные люди выходили в поля собирать неубранное зерно а также тайком вскрывали схроны и поедали пораженное зерно. Размалывали его, пекли хлеб и употребляли в пищу. Возобновились массовые заболевания АТА. Студентка медицинского института М. Ковригина, ставшая впоследствии министром здравоохранения СССР, в своих воспоминаниях о 1933 г. описала заболевание АТА следующим образом: «Воздух в сельской больнице был пропитан сладковатым, гнилостным запахом. Почти все больные кровили. У многих температура поднималась до 40 градусов по Цельсию и выше… Удалось спасти только 7-летнюю девочку, у которой умерли отец, мать и трое братьев. …Бледная, худая, обессиленная, в зеве у нее не было ни миндалин, ни дужек, ни маленького язычка. Все некрозировалось, …отторглось».
В 30-е годы продолжалось изучение этиологии АТА, в 40-е – патогенез этого заболевания, в 50-е – его микротоксические грибы. Химическая формула яда была открыта в 60-е доцентом Оренбургского мединститута Л.Е. Олифсоном, в 70-е вышла монография Билай В.И., Пидопличко Н.М. по токсинообразующим и микроскопическим грибам, а 1984 г. опубликована брошюра В.В. Ефремова, посвященная эпидемиологии, этиологии, патогенезу, клинике и лечению алиментарно-токсической алейкии.
Весной 1933 года это заболевание было практически неизвестно не только фельдшерам и медсестрам Украины, но и врачам этой республики. В 30-е годы продолжалось изучение этиологии АТА, в 40-е – патогенез этого заболевания, в 50-е – его микротоксические грибы. Химическая формула яда была открыта в 60-е доцентом Оренбургского мединститута Л.Е. Олифсоном.
В 1943–1944 гг. количество заболеваний септической анфгиной подскочило вверх. Пик заболеваемости приходился на 1944 г., когда численность учтенных заболевших достигала 173 тыс. человек, из которых умерло примерно 28 тыс. До 80–85% больных и умерших было в России, а самая высокая заболеваемость наблюдалась в Куйбышевской, Чкаловской, Ульяновской областях, Башкирской, Татарской АССР и др. Работы, проводившиеся в ряде научно-исследовательских институтов в годы войны, приблизили медиков к пониманию причин заболевания. Когда стало окончательно ясно, что причиной заболевания становится ядовитое зерно, по рекомендации Народного комиссариата здравоохранения СССР 31 декабря 1943 г. был подготовлен специальный приказ № 38 уполномо- ченного ГКО «О мероприятиях по предупреждению и борьбе с септической ангиной» (Шалак, 2009).
Оказалось, что перезимовавшее зерно поражается грибковым мицелием из рода Fusarium. Выделяющиеся при их жизнедеятельности токсины подавляют эритро- и миелопоэз. В селезенке и лимфоидной ткани наступает редукция и склероз. В крови развивается лейкопения с нейропенией. Клиническая картина заболевания начинается остро с высокой температурой, интоксикацией, геморрагическим диатезом с кровоизлияниями на коже, слизистых и внутренних органах. Образование некротических язв и кровотечений в большинстве случаев приводило к летальному исходу (Зима В.Ф.).
Советскими учеными было установлено, что токсины, вызывающие причина септической ангины перезимовавшие под снегом злаки, которые весной голодающее сельское население собирало и употребляло в пищу. Ученые провели многочисленные опыты на кроликах и установили методику контроля качества перезимовавшего зерна. По радио регулярно передавались лекции, в областной газете «Чкаловская коммуна» был помещен ряд статей профессоров I Харьковского медицинского института о том, что такое септическая ангина, как от нее уберечься, разъяснили сущность заболевания и меры борьбы с ним. Также был подготовлен и сдан в печать сборник статей, посвященный септической ангине под редакцией профессора А. М. Гаспаряна. Результаты исследования ученых были обсуждены на объединенной научной конференции Чкаловского института эпидемиологии и микробиологии, I Харьковского медицинского института и клинической больницы Оренбургской железной дороги, которая была проведена 14-16 июня 1944 г. в колонном зале Дома Советов.
В годы Великой Отечестненной войны отмечался рост числа заболеваний и смертности от некротической и септической ангины (лейкопении) в сельских районах Башкирской АССР (Ахмадиева, 2011).
Весной 1942 г. множественные случаи заболеваний и смертности от некротической и септической ангины были зафиксированы в Бузовьязовском районе – 13 случаев, в Чекмагушевском – 22, в Гафурийском – 11, Бижбулякском – 13, Уфимском – 5, Покровском – 15, Буздякском – 3, Шаранском – 7, Кандринском – 3, Благовещенском – 5 случаев (ЦГАОО РБ. Ф. 122. Оп. 22. Д. 19. Л. 64). Руководство республики потребовало выяснить причину возникновения данных заболеваний. Подозрение вызвало употребление в пищу перезимовавшего под снегом зерна. Башкирский народный комиссариат земледелия разослал всем районам задания собрать пробы не обмолоченных и зимующих под снегом зерновых злаков и доставить их в Уфу на анализ в Микологическую лабораторию Академии наук УССР. В конце мая 1942 г. Башнаркомзем разослал в районы указания ввести сплошную проверку в колхозах всего продовольственного фуражного зерна с целью изъятия из употребления явно недоброкачественного. Запрещалось использование этого зерна на продовольственные фуражные цели (ЦГАОО РБ. Ф. 122. Оп. 22. Д. 19. Л. 65–66).
Тем не менее, люди продолжали употреблять в пищу опасное для жизни зерно. Так, в Покровском районе в июле месяце были помещены в больницу 61 человек, из которых умерли 31, выздоровели 7 и находились на излечении 23 человека. В район была выслана бригада медицинских работников в составе 2 профессоров, доктора и 3 медсестер с необходимыми медикаментами для лече- ния. Благодаря принятым срочным мерам, сигналов о дальнейшем распространении за- болевания не поступало (ЦГАОО РБ. Ф. 122. Оп. 22. Д. 19. Л. 62).
Расшифровал этилогию и патогенез алейкии профессор Л. Е. Олифсон в 1944 г. в 1945 гг. в г. Оренбурге на объединенной конференции лаборатории септической ангины института эпидемиологии и микробиологии им. И. И. Мечникова и 1-го Харьковского медицинского института и в г. Москве на республиканском совещании по алиментарно-ток- сической алейкии. Восьмого апреля 1946 г. он был назначен руководителем первой научной экспедиции по изучению септической ангины, организованной Орен- бургским медицинским институтом. В этот же период времени начал исследование химических и биологических свойств микотоксинов, являвшихся, как выяснилось позднее, причиной этого смертельного заболевания, стал известным в стране и за рубежом специалистом в этой области. Эта тема стала главной в его научной деятельности. Им была изучена химическая деятельность некоторых видов плесневых грибов (Fusarium, Cladosporium, Alternaria, Penicillium, Mucor), пред- ложены химические и биологические методы определения токсичности зерна и способы его обезвреживания при поражении грибами Fusariumsporotrichiella.
Л. Е. Олифсон выделил из перезимовавшего под снегом зерна проса токсический стерол, об- ладающий сильным кардиотоническим, лейкопе- ническим и кожным действием, дал ему название липотоксол, определил его химическую природу и установил структурную формулу, которая, как оказалось, очень схожа с агликонами сердечных ядов группы сцилларена. Из проса, искусственно зараженного токсическими штаммами грибов Fusariumsporotrichiella (v. Sporotrichioides и v. Роае), он сумел извлечь два токсических гликозида, которые назвал спорофузарином и поэфузарином, и получил при их ферментативном гидролизе вещества, близкие по химической структуре и физиологическому действию к липотоксолу, являющемуся производным циклопентанпергидрофенантрена и содержащему шестичленное лактонное кольцо. Этим веществам он дал названия спорофузариогенин и поэфузариогенин. При биологическом испытании действия спорофузариогенина была получена картина отравления, характерная для алиментарно-токсической алейкии.
Таким образом, Л. Е. Олифсон подтвердил выдвинутую рядом исследователей гипотезу об основной роли ядовитых веществ, вырабатываемых грибами Fusariumsporotrichiella, в этиологии этого заболевания и других споротрихиеллотоксикозов. Исходя из установленной структуры ядовитых стеролов, им был разработан ряд химических методов определения токсичности зерна, что имело большое практическое значение в сельском хозяйстве, пищевой промышленности и санитарно- гигиенической практике. Своими работами по выделению токсических веществ, продуцируемых грибами рода Fusarium, и установлению их структуры Лев Ефимович Олифсон внёс значительный вклад в решение проблемы микотоксикозов. Эти работы, ставшие классическими, принесли ему заслуженный авторитет в нашей стране и за рубежом. По этой теме 18 декабря 1965 г. в Московском технологическом институте пищевой промышленности им была защищена докторская диссертация "Химические и биологические свойства ядовитых веществ зерна, поражённого грибами Fusariumsporotrichiella".
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
«Септическая ангина» характеризуется резким снижением белых кровяных телец в крови, высокой температурой, некрозами в зеве и полости рта, кровоизлияниями на коже. Смертность от ее колеблется тогда от 17 до 50%. После установления этиологии заболевания оно получило название aлиментарно-токсичная алейкия. Это тяжелое заболевание, возникающее весной от потребления в пищу хлеба или других продуктов (например, каши), приготовленных из непровеянного зерна, перезимовавшего в поле или в яме под снегом. тяжелое заболевание, возникающее от потребления в пищу хлеба или других продуктов (например, каши), приготовленных из зерна, перезимовавшего в поле под снегом. В таком зерне развиваются особые плесневые грибки, которые выделяют ядовитые вещества (токсины). Эти вещества поражают кроветворные органы, преимущественно костный мозг, поэтому у больных резко падает количество лейкоцитов (лейкопения), затем эритроцитов и тромбоцитов (кровяных пластинок). В предвоенные годы врачи это заболевание не знали. Не знали они ни этиологии ни патогенеза, но способа лечения коварного заболевания.
Болезнь развивается обычно через 2 — 3 недели после приема в пищу 2 — 3 кг (а иногда и меньше) перезимовавшего зерна. Септическая ангина или алиментарно-токсическая алейкия протекает остро, с высокой температурой, геморрагической сыпью, кровотечениями из горла, носа, десен и некротической ангиной. По последнему признаку этому заболеванию первоначально было дано неправильное название «септическая ангина».
Вначале больной ощущает жжение во рту и глотке: на деснах и слизистой рта заметны точечные кровоизлияния и белые налеты; появляется общая слабость, быстрая утомляемость, иногда головная боль; затем может появиться тошнота и рвота, понос или запор. Явления со стороны нервной системы: угнетенное, безразличное состояние или повышенная возбудимость, плохой сон, расширение зрачков. В дальнейшем — яркокрасная петехиальная сыпь (точечные кровоизлияния) на внутренней поверхности плеч и бедер, на боковых частях туловища. Развиваются резкие изменения со стороны крови: быстро нарастающая лейкопения (за счет уменьшения числа нейтрофилов) — число лейкоцитов падает до 1000 — 500 — 300 и ниже в 1 мм3 (см. Агранулоцитоз), гемоглобина до 40 — 20%, число тромбоцитов — до 40 000 — 20 000 и ниже (при норме в 250 000 — 300 000 в 1 мм3). Эти изменения в составе крови ведут к развитию некротической ангины и кровоточивости. Наиболее характерным и тяжелым симптомом болезни является ангина: налеты начинаются с миндалин, затем переходят на дужки, мягкое небо, язычок и заднюю стенку глотки. Они сначала желтовато-сероватого цвета, потом становятся зеленоватогрязными, начинают омертвевать, превращаясь в зловонную массу; опухают подчелюстные железы. Больным трудно и больно глотать; выделяется большое количество слюны вместе с разложившимися массами; изо рта ощущается отвратительный гнилостный запах. Некротический процесс обычно переходит и на десны. В далеко зашедших случаях сыпь постепенно увеличивается, появляются кровотечения из десен, носа, глотки, желудка и кишок. Обыкновенно с появлением ангины температура повышается до 38 — 40°. Наступает тяжелое состояние больного. В гнилостном содержимом полости рта развиваются различные бактерии, вызывающие вторичные инфекционные болезни (пневмонии, флегмоны и даже общий сепсис). Распространению септической ангины прежде всего, дефицит продовольствия
По современным представлениям алиментарно-токсическая алейкия является особым видом агранулоцитоза с определенной этиологией. Принято считать, что причиной заболевания является пищевой токсикоз, развивающийся в результате употребления перезимовавших под снегом злаков (проса, пшеницы, ржи и др.). Эта форма болезни встречается преимущественно среди сельского населения. Главнейшим этиологическим фактором в настоящее время считают кумариноподобный токсин, обнаруживаемый в перезимовавших злаках и вызывающий в эксперименте типичную картину агранулоцитоза. Можно также допустить, что в патогенезе алиментарно-токсической алейкии сказывается суммированное действие нескольких факторов: а) отравление токсином при употреблении в пищу испорченного, перезимовавшего в поле зерна; б) авитаминоз С и В; в) вторичная инфекция. В последнем периоде заболевание приобретает септический характер. Наиболее характерным для алиментарно-токсической алейкии является поражение костного мозга с развитием агранулоцитоза, некротических поражений зева и нарушением тромбоцитопоэза. Течение и симптомы алейкии. Различают четыре стадии течения болезни. Первая стадия — стадия непосредственного действия токсина (3—9 дней). Она характеризуется явлениями острого стоматита непосредственно после употребления токсических злаков. К этому вскоре присоединяются симптомы гастрита, энтерита. В этот период при осмотре больного можно отметить резкую гиперемию слизистой оболочки рта, гингивит, стоматит. Количество лейкоцитов в первые 1—4 дня несколько снижается, отмечаются нейтропения и тромбопения. Вторая стадия — лейкопеническая. Длительность этого периода от 2 до 8 недель и даже до 4 месяцев. Больные жалуются на слабость, утомляемость, познабливание, сердцебиение. Зрачки расширены. Отмечаются кожные кровоизлияния. Изменения в полости рта сохраняются. При динамическом исследовании крови выявляется прогрессирующее угнетение лейко-эритро-тромбопоэза, падает количество гранулоцитов. Лейкоцитов в 1 мм3 крови около 2000—3000.
Третья стадия — стадия выраженных клинических явлений (ангинозно-геморрагическая), которая наблюдается при отсутствии лечения через 2—3 недели от начала заболевания. Она характеризуется бурным развитием некрозов, чаще всего в области рта и глотки (некротическая ангина), возникновением кровотечений, появлением геморрагической сыпи. Температура достигает больших цифр. Общее состояние больного резко ухудшается. Болезнь протекает на фоне общесептических явлений. В крови наступают резкие изменения: число лейкоцитов снижается и доходит до нескольких сот в 1 мм3, зернистые лейкоциты в периферической крови практически почти отсутствуют при относительном лимфоцитозе (80—90%). Количество тромбоцитов снижается до 50 000 в 1 мм3 и меньше; РОЭ ускоряется.
Четвертая стадия — стадия восстановления и возможных осложнений (10—14 дней). В случае успешного лечения она характеризуется понижением температуры, нарастанием количества лейкоцитов, исчезновением некротических, геморрагических и септических явлений. Кроветворение, однако, нормализуется гораздо медленнее: тромбопоэз, например, восстанавливается через 4—6 месяцев. Из осложнений наиболее часто встречаются очаговая пневмония и различные нагноения (флегмоны, лимфадениты, тромбофлебиты), протекающие с высоким лейкоцитозом. При дифференциальной диагностике следует помнить о возможности некротической ангины иного происхождения. Прогноз зависит от картины крови и общего состояния организма. В первых стадиях заболевания при исключении из пищи перезимовавшего зерна и переходе на высококалорийное и витаминизированное питание он более обнадеживающий.
Лечение алейкии. Первой мерой в лечении является строгий запрет употребления в пищу перезимовавшего зерна. При первых явлениях острой пищевой интоксикации необходимо промыть желудок теплой кипяченой водой и дать слабительное (желательно солевое). После суточного голодания назначают нераздражающую пищу (супы, отвары, бульоны, кисели, белые сухари); при явлениях интоксикации показано внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой. Во второй стадии назначают пищу, богатую белками, жирами, углеводами и витаминами, а в третьей в связи с возникающими некротическими процессами в полости рта снова назначают нераздражающую пищу в кашицеобразном или жидком виде. Рекомендуется применять переливание крови (100— 150 мл не реже 1 раза в 5 дней), вводить витамины в больших дозах: аскорбиновую (0,2—0,3 г в день) и никотиновую кислоту (0,03— 0,06 г в день). В ангинозной и септической стадии применяется пенициллин (600 000—800 000 ЕД в сутки). При геморрагических явлениях назначают витамин К (викасол) по 30—40 мг в день и другие гемостатические средства. Следует уделять большое внимание уходу за полостью рта. Профилактика состоит в изъятии недоброкачественного зерна и замене его годным к употреблению. При возникновении заболеваний необходимо взять на учет всех лиц с умеренной лейкопенией, а лиц с выраженной лейкопенией госпитализировать. В настоящее время это заболевание не встречается.
